نگاه آرمان‌گرایانه و غیراجرایی بخش سلامت برنامه هفتم توسعه
بخش مربوط به بخش سلامت برنامه هفتم توسعه با نگاه آرمان‌گرایانه و غیراجرایی نوشته شده است برنامه هفتم توسعه نگاه بازاری به پزشکی و خدمات این حوزه دارد و وزارت بهداشت در بسیاری از بندهای مطرح‌شده در این لایحه به دنبال درآمدزایی است.
به گزارش پایگاه خبری پزشکان و قانون (پالنا)، لایحه برنامه هفتم توسعه بعد از چند ماه تدوین و رونمایی شد و حمایت از صادرات دارو، تحکیم سامانه الکترونیک سلامت ایرانیان، ادغام سامانه‌های موازی و تاکید بر تولیت وزارت بهداشت از نقاط قوت حوزه سلامت در لایحه برنامه هفتم توسعه است. این در حالی است که براساس اعلام دیوان محاسبات حدود 30درصد بندهای موجود در قانون ششم توسعه محقق شده و حالا هم برخی کارشناسان می‌گویند حداقل در حوزه سلامت، برخی بندهای موجود در برنامه هفتم توسعه قابلیت اجرا ندارد و شاید سرانجام‌اش همانند لایحه ششم باشد.
کسی پاسخگوی اجرایی نشدن برنامه‌های پنج‌ساله نیست
برنامه ششم توسعه به ایستگاه پایانی رسید و با اینکه قرار بود دولت سیزدهم از دی ۱۴۰۰ تدوین برنامه هفتم را آغاز کند، اما این برنامه تا اردیبهشت ۱۴۰۲ به طول انجامید. حالا نگرانی از اجرایی نشدن برنامه‌های ششم توسعه در حالی مطرح است که برخی دولتمردان، تحریم‌ها و فشار‌های اقتصادی علیه کشور را دلیل محقق نشدن اهداف این برنامه عنوان می‌کنند، اما کارشناسان می‌گویند نبود ضمانت اجرایی برای عملیاتی‌شدن برنامه‌ها و همچنین پیمایش آنچه تاکنون به مرحله اجرا درآمده، عواملی است که منجر به محقق نشدن این برنامه در طول زمان اجرا "سال 96 تا 1400" شده است.
منوچهر جمالی دبیر پیشین کمیسیون بهداشت و درمان مجلس پیش از این در خصوص محقق نشدن اهداف برنامه ششم توسعه در حوزه سلامت گفت: اجرای کامل این اهداف به مؤلفه‌های مهمی نظیر اعتبارات کافی و ایجاد زیرساخت‌های لازم نیازمند است، تحقق اهداف و مؤلفه‌های این برنامه‌های توسعه‌ای برای حوزه سلامت کشور بدون در نظر گرفتن اعتبارات کافی بودجه لازم عملاً قابل اجرا نیست.
البته کارشناسان سلامت معتقدند که در برنامه هفتم توسعه، بندهای مناسبی از جمله یکپارچه‌سازی صندوق‌های بیمه سلامت، خودکفایی و تولید دانش‌بنیان در زمینه دارو، مواد زیستی، تجهیزات پزشکی، تمرکز بر محصولات سلامت‌محور، مدیریت منابع انسانی سلامت برای پوشش عموم نیازهای جامعه و... وجود دارد اما باید واقع‌بینانه‌تر نوشته می‌شد و برای ابهامات موجود هم شفاف‌سازی صورت بگیرد. از جمله بیمه درمانی که به شکل فعلی در گسست کامل با سایر اقدامات رفاهی و اجتماعی است و با وجود هزینه‌های فراوان عمدتاً بی‌فایده و ناراضی‌ساز است.
ناکارآمدی بیمه و پوشش ندادن هزینه‌ها هم باعث شده که تخلفات در این حوزه هر روز بیشتر شود. بسته بیمه پایه باید واقع‌بینانه و اثرگذار باشد، آن هم درحالی‌که بخشی از آنچه که به‌عنوان بیمه تکمیلی از آن یاد می‌شد، باید در بسته پایه دیده شود و نکته مهم اینجاست که سازوکار اختصاص این بیمه که باید همسو با نظام ارجاع صورت بگیرد، همخوانی ندارد. این موارد هم در حالی در لایحه برنامه هفتم دیده شده که بسیاری از راهبرد‌های برنامه‌های قبلی مثل نظام ارجاع، پزشک خانواده و سطح‌بندی خدمات و نظام جامع الکترونیک که به صراحت در اسناد بالادستی کشور مورد تاکید قرار گرفته، محقق نشده است.
از سوی دیگر باید برای پزشکانی که با بیمه‌های پایه قرارداد دارند یا در مناطق محروم کار می‌کنند، تعرفه‌های تشویقی در نظر گرفته شود. ماندگاری نیروهای تخصصی بخش سلامت در مناطق محروم هم احتیاج به حمایت‌های دیگری ازجمله تأمین مسکن دارد. از سوی دیگر کارشناسان حوزه سلامت تاکید می‌کنند برنامه هفتم توسعه نگاه بازاری به پزشکی و خدمات این حوزه دارد و وزارت بهداشت در بسیاری از بندهای مطرح‌شده در این لایحه به دنبال درآمدزایی است.
جای خالی تکلیف قانونی
بررسی برنامه هفتم توسعه در بخش سلامت نشان می‌دهد اهداف بلندپروازانه‌ای که در آن مطرح یا در قسمت اهداف پیش‌بینی‌شده، با واقعیت‌های اقتصادی همخوانی ندارد. اجرایی شدن 30درصدی برنامه‌های توسعه پنجم و ششم هم نشان می‌دهد که دولت‌ها خود را ملزم به اجرای دقیق برنامه‌های پنج‌ساله نمی‌بینند.
مرتضی افقه اقتصاددان در این خصوص گفت: باوجود اینکه تاکنون شش برنامه توسعه اجرا شده، اما براساس اسناد منتشرشده از سوی سازمان برنامه و بودجه این برنامه‌ها حدود ۳۰ تا ۳۴ درصد محقق شده است و برای اینکه برنامه هفتم توسعه بتواند به رشد اقتصاد و مهار تورم کمک کند نیازمند الزاماتی هستیم، اقتصاد ایران به تجارت و سیاست خارجی وابسته است و این دو مهم باید مورد توجه بیشتر قرار گیرند، برنامه داشتن شرط لازم توسعه است اما شرط کافی نیست. وجود بعضی زیرساخت‌ها و اقدامات کامل نیز برای تحقق برنامه توسعه ضروری است. همچنین این برنامه باید مجریان کارآمد داشته باشد. مجری برنامه توسعه فقط دولت نیست و دستگاه قضا و مجلس نیز در تحقق برنامه توسعه نقش دارند. مجموعه تصمیم‌گیران و تصمیم‌سازان باید کارآمد باشند تا برنامه توسعه به اهداف خود برسد.
وی افزود: این در حالی است که لایحه برنامه هفتم توسعه در حوزه سلامت هم تکلیف قانونی واضح برای نهاد‌های مختلف وجود ندارد و در بسیاری از موارد ترک فعل مدیران به چشم می‌خورد اما به اعتقاد داوود منظور، رئیس سازمان برنامه‌و‌بودجه مهم‌ترین ویژگی برنامه هفتم مردم پایه‌بودن و تلاش برای رفع ناترازی‌های کشور مانند ناترازی بودجه، انرژی و نظام سلامت است: «در حال حاضر نیاز کشور به سرمایه‌گذاری در حال افزایش است و باید سرمایه‌گذاری‌ها در برنامه هفتم ترمیم شود. البته با وجود سرمایه‌گذاری دولت در بخش سلامت، هنوز رضایت مردم در این بخش حاصل نشده و برنامه تحول سلامت با رویکرد نظام پاسخگویی به انتظارات جامعه مورد توجه قرار گرفته است.
نکته مهم اینجاست که برنامه هفتم، محور اقدامات ملی در پنج سال آینده است، ازاین‌رو توجه به انتقادات و اصلاح آن می‌تواند گام مهمی برای آینده کشور باشد. بخشی از این انتقادات درباره شش ماده از این لایحه در حوزه سلامت "ماده‌های 182، 183، 188، 189، 190 و 196" مورد بررسی قرار گرفته است.
یکپارچه‌سازی صندوق‌های بیمه آرمان‌گرایی است
بررسی آنچه در لایحه برنامه هفتم توسعه مطرح است نشان می‌دهد که این برنامه باید واقع‌بینانه‌تر نوشته می‌شد و چند نکته را در حوزه سلامت این برنامه می‌توان بررسی کرد.
احمد مهری کارشناس حوزه بهداشت و سلامت گفت: اولین نکته در این لایحه تاکید بر یکپارچه‌سازی صندوق‌های بیمه سلامت است که اتفاق خوبی به‌شمار می‌رود اما در ماده 183 این مسئله چندان واقع‌بینانه نوشته نشده است. بازه زمانی آن هم شش‌ماهه است اما این سوال مطرح است که آیا ملزومات این اقدام در اختیار است تا نسبت به محقق‌شدن آن امیدواری وجود داشته باشد. مشکلات بسیار جدی در حوزه بیمه وجود دارد و عملیاتی شدن یکپارچه‌سازی صندوق‌های بیمه سلامت به‌نوعی آرمان‌گرایی به‌نظر می‌رسد.
وی همچنین به ماده 182 این لایحه درباره سازوکار فعالیت پزشکان و محرومیت از اشتغال در بخش خصوصی اشاره کرد و افزود: این ماده به‌شکل کلی بیان شده و روشن نیست. سازوکار مشخصی هم ندارد و بیان نشده که در چه سطوحی لازم‌الاجراست. به‌نوعی به‌نظر می‌رسد که دست قانون‌گذار برای برخورد در این حوزه باز گذاشته شده و همین مسئله جای انتقاد دارد.
کارشناس حوزه بهداشت و سلامت ادامه داد: من معتقدم این برنامه به‌نظر نگاه بازاری به پزشکی و خدمات این حوزه دارد و وزارت بهداشت در بسیاری از بندهای مطرح‌شده در این لایحه به‌دنبال درآمدزایی است، به‌عنوان مثال در ماده 188، درباره تربیت نیروی خارج از کشور که البته تا حدودی خوب است اما اینکه سالانه 20 هزار دانشجوی خارجی در رشته‌های علوم پزشکی جذب شوند، جای نگرانی دارد. یا مسئله ایجاد ظرفیت‌های غیردولتی در حوزه علوم پزشکی. نگاه خصوصی‌سازی و درآمدزایی صرف از تربیت دانشجوی پزشکی با بیان اینکه "به‌دنبال مردمی‌سازی آموزش پزشکی هستیم" عملا حرکت در مسیر خصوصی‌سازی و نقطه مقابل مردمی‌سازی است.
مهری تاکید کرد: به‌هرصورت ایجاد دانشگاه علوم پزشکی خصوصی یعنی برهم‌زدن فرصت برابر در آموزش و پذیرش در رشته‌های علوم پزشکی بین دو قشر مرفه و ضعیف جامعه. دانشگاه‌های علوم پزشکی خصوصی دقیقا جایی است که دهک‌های بالای جامعه امکان تحصیل در آن را پیدا می‌کنند. همین حالا هم پذیرفته‌شدگان رشته‌های پزشکی به‌ویژه در دانشگاه‌های طراز اول از دهک‌های بالای جامعه‌اند و با ایجاد ظرفیت‌های غیردولتی انتظاری به‌جز افزایش شکاف طبقاتی در جامعه نیست. یعنی افراد به‌شرط داشتن پول می‌توانند از این ظرفیت‌های ایجادشده استفاده کنند.
آسیب خصوصی‌شدن آموزش پزشکی
بحث افزایش ظرفیت پزشکی در این لایحه هم نکته دیگری است که احمد مهری کارشناس حوزه بهداشت و سلامتبه آن اشاره کرد و گفت: این مسئله هم تا حدودی که بتواند نیازهای جامعه را برطرف کند، بسیار خوب است. اما مشکل اینجاست که آیا این افزایش ظرفیت براساس آگاهی از وضعیت موجود صورت گرفته؟ در ماده 190 این لایحه هیچ عبارتی برای پایش وضعیت موجود در حوزه آموزش پزشکی وجود ندارد و پیمایشی هم درباره آن صورت نمی‌گیرد. آیا زیرساخت‌ها ازنظر خوابگاه، جذب نیروی انسانی و... وجود دارد؟ وزارت بهداشت از ابتدای 1400 تا همین حالا به‌شدت دنبال جذب نیروست.
طی این‌مدت مجوز جذب 25 هزار و 100 نیرو را گرفته اما هنوز هیچ آزمون استخدامی‌ای برگزار نشده است.
وی معتقد است: این بند از لایحه یک‌نکته عجیب هم دارد، در این لایحه افزایش ظرفیت یک گام بالاتر هم رفته و به همه رشته‌های علوم پزشکی تسری پیدا کرده است. همین حالا دو سال از مصوبه افزایش ظرفیت پزشکی می‌گذرد، بهترین اقدام این بود که پیمایشی دراین‌باره صورت می‌گرفت که وضعیت خوابگاه‌ها چگونه است؟ یا آموزش به‌چه‌صورتی انجام می‌شود و آیا بودجه‌ای که قرار بود به این حوزه اختصاص پیدا کند، تخصیص یافته است؟.
مهری همچنین در خصوص ماده 191 این لایحه که مبحث بیمه سلامت را مطرح می‌کند گفت: تقویت بیمه سلامت امر بسیار مناسبی است اما بی‌توجهی به تامین منابع پایدار در این حوزه به‌عنوان یک چالش جدی مطرح است که از سال 92 وجود داشته و اکنون می‌تواند اجرای برنامه هفتم توسعه را با مشکل مواجه کند. همین حالا هم بسته‌های بیمه‌ای متنوعی در وزارت بهداشت مصوب می‌شود اما به‌دلیل تامین نشدن بودجه اجرا نمی‌شود. بحث بیمه‌های تکمیلی هم در ماده 196 آمده و اینکه باید تقویت شوند. اما بیمه تکمیلی بدون توجه به بیمه‌های پایه و نظام ارجاع، کاملا بی‌معناست. نمی‌شود که بیمه تکمیلی تقویت شود اما افراد بدون نظام ارجاع خدمات‌شان را با هزینه بسیار بالا و خسارتی که به دولت می‌خورد دریافت کنند.
این کارشناس حوزه سلامت و بهداشت ادامه داد: به‌طورکلی به‌نظر می‌رسد برنامه هفتم توسعه با نگاهی نوشته شده که انگار اطلاعی از وضعیت نظام سلامت در کشور وجود نداشته است. این لایحه چه در بحث افزایش ظرفیت پزشکی، چه در بحث بیمه‌ها حاوی نکاتی است که به‌صورت آرمانی در کتاب‌های اقتصاد سلامت ذکر شده است. نگاه درآمدزایی و بازارگری در آن جای تأمل دارد. ازسوی‌دیگر یکی از شروط مهم این است که قابلیت اجرا داشته باشد، اما بسیاری از بندهای آن قابل اجرا نیست و در حد آرزو و آمال باقی می‌ماند. از همه مهم‌تر اینکه مشخص نیست اگر کسی مخالف برنامه هفتم توسعه گام بردارد و بعد از آن مشخص شود که افراد کوتاهی کرده‌اند، نحوه پاسخگویی چگونه است.
سیاست‌گذاری اشتباه در حوزه دارو
در بخش دارو بخش سلامت برنامه هفتم توسعه هم یکی از موارد مهم تمرکز بر صادرات دارو و تجهیزات پزشکی است که متخصصان این حوزه آن را ازجمله نقاط‌قوت لایحه می‌دانند. در ماده 188 این لایحه به‌منظور تبدیل شدن ایران به قطب تامین سلامت منطقه جنوب غرب آسیا، وزارت بهداشت مکلف شده که به صادرات سالانه بیش از دو میلیارد یورو دارو و واکسن و صادرات سالانه بیش از یک میلیارد یورو تجهیزات پزشکی دست پیدا کند. این درحالی‌است که سازمان غذا و داروی ایران، صادرات سالانه دارو به کشورهای مختلف جهان را حدود 200 میلیون دلار اعلام می‌کند اما صادرکنندگان دارو معتقدند که این رقم چیزی حدود 130 میلیون تا 140 میلیون دلار است.
مجتبی بوربور نایب‌رئیس اتحادیه واردکنندگان دارو در خصوص این جهش صادراتی در حوزه دارو براساس برنامه هفتم توسعه در این خصوص گفت: زمانی که قرار است یک جهش بیش از 10 برابری برای یک فرآیند رقم بخورد، احتیاج به زیرساخت‌های بسیار مهم درون آن کسب‌وکار و بیرون آن وجود دارد. درحال‌حاضر به‌نظر نمی‌رسد که فضای کلی داخلی و خارجی کشور برای چنین جهشی فراهم باشد.
وی در خصوص آماده نبودن این فضای داخلی و خارجی اظهار کرد: حوزه صادرات ما با ریسک ارزی، ریسک نقل و انتقالات ارز برای مواد اولیه، ریسک بازگشت و ریسک نبود همکاری سیاسی بین کشورها مواجه است که همگی بر فضای خارجی اثرگذار خواهد بود. از نظر درونی هم صنعت داروسازی کشور طی سال‌های اخیر آنقدر مستهلک شده و سرمایه‌گذاری برای زیرساخت‌های آن صورت نگرفته که برای چنین جهشی آمادگی نداشته باشد، اگر قرار است چنین جهشی مثلا در یک بازه‌زمانی یک‌ساله محقق شود، این امر نیازمند فراهم شدن مقدمات از دو تا سه سال قبل است که چنین چیزی را هم شاهد نیستیم.
در بخشی از ماده 188 تاکید بر ایجاد یک سامانه ثبت قراردادهای صادراتی و تضمین حقوق و امنیت این قراردادها وجود دارد و براساس آن سازمان غذا و دارو مکلف است نسبت به اعلام ممنوعیت‌های صادراتی حداقل 6ماه پیش از اعمال آنها اقدام کند و قراردادهایی که در این مدت ثبت شده باشد، مشمول این ممنوعیت‌ها نمی‌شود.
نایب‌رئیس اتحادیه واردکنندگان دارو ایجاد این سامانه را هم اساسا به‌معنای ایجاد مانع اضافه در این حوزه تعبیر کرد و گفت: یشتر به‌نظر می‌رسد که این سامانه یک فرآیند بروکراتیک فاقد توجیه باشد با ظاهر بسیار شیک و حمایتی. در کجای دنیا برای حمایت از صادرکننده از او می‌خواهند که در سیستم اقدام به‌ثبت کند. در تمام دنیا بر مبنای نیاز صادرات صورت می‌گیرد؛ اینکه چه‌میزان نیاز به صادرات وجود دارد، در جایی که محدودیت صادرات وجود دارد، تصمیم‌گیری می‌کنند و جلوی صادرات گرفته می‌شود اما گاهی منافع در تبادل کالاست، یعنی صادرات دارو و واردات یک کالای دیگر.
بوربور ادامه داد: اشتباهی که سیاست‌گذاران کشور در بحث توسعه صادرات مرتکب می‌شوند این است که همیشه تاکید بر ممنوعیت واردات و افزایش صادرات دارند، این سیاست اشتباهی است و نباید با ممنوعیت واردات به‌دنبال افزایش صادرات بود. به‌عنوان مثال می‌توان در جایی داروی بایوتک صادر کرد و داروی پایه وارد کرد.
وی همچنین در خصوص تامین ذخایر راهبردی دارو به میزان حداقل 4ماه نیاز کشور و پیش‌بینی و پیشگیری از کمبود دارو و کاهش سهم واردات فوریتی نیز افزود: پایداری ذخایر چرخه دارو برای حداقل 4 ماه یا یک درصد واردات فوریتی یا حداکثر ۱۰ درصد واردات اشتباه است. ذخایر استراتژیک کشورها به صورت معمول باید حداقل تا حدود 6ماه در نظر گرفته شود، نه 4 ماه. درباره کشور ما این میزان باید بیشتر هم در نظر گرفته شود چون همیشه متغیرهای زیادی ازجمله بحران، شرایط سیاسی و... وجود دارد. به‌همین‌دلیل تامین ذخایر پایدار دارو در بازه‌زمانی 4ماهه امکانپذیر نیست. این درحالی‌است که اگر قرار باشد نوسان‌گیری صورت بگیرد یعنی از ابتدای زنجیره "خرید ماده اولیه" تا دسترسی بیمار "داروخانه‌ها" بیش از 4 ماه زمان نیاز است.
نایب‌رئیس اتحادیه واردکنندگان دارو گفت: البته همه ارکان باید بتوانند تمام ذخایر خود را در همین 4 ماه اعلام‌شده، در لایحه یا 6 ماه استاندارد حفظ کنند نه‌فقط یک بخش از آن یعنی داروها، یعنی باید موجودی ماده اولیه و تجهیزات تولید در انبارهای دارویی به مدت 6 تا 8 ماه تامین شده باشد. همین میزان دارو هم باید در زنجیره خرده‌فروشی وجود داشته باشد. زمانی که چنین چیزی در نظر گرفته نمی‌شود و تنها تمرکز بر یک بخش باشد، قطعا آسیب‌زاست.
بوربور اضافه کرد: البته معتقد است جز موارد مطرح شده ریسک بسیار بزرگی در این‌گونه سیاست‌گذاری‌ها و برنامه توسعه وجود دارد ریسک منابع انسانی، در حال حاضر تحلیل زیرساخت منابع انسانی کشور جدی گرفته نمی‌شود و در سال‌های آتی با کمبود شدید در این حوزه مواجه خواهیم بود. در همین صنعت دارو، مهاجرت متخصصان یا مشغول‌به‌کار بودن آنها در حوزه‌های غیرتخصصی یا نبود ارتباط با دانش به‌روز دنیا یکی از آسیب‌های جدی است که در آینده با آن روبه‌رو می‌شویم.
اختیارات حوزه سلامت روشن نیست
کامران باقری لنکرانی وزیر پیشین بهداشت و عضو پیوسته فرهنگستان علوم پزشکی یکی از کسانی است که اخیرا به بخش سلامت برنامه هفتم توسعه واکنش نشان داده است. او در یاداشتی به نبود ضمانت‌های اجرایی برای برنامه‌های توسعه اشاره کرده است.
وی اظهار کرد: چند مسئله در لایحه برنامه هفتم نقطه قوت به‌شمار می‌رود، ازجمله توسعه حوزه سلامت، حمایت از صادرات دارو، تحکیم سامانه الکترونیک سلامت ایرانیان و ادغام سامانه‌های موازی و تاکید بر تولیت وزارت بهداشت اما معتقد است سیاست‌های کلی سلامت وقتی اجرایی و عملیاتی می‌شوند که در برش‌های یک‌ساله شاخص‌های مشخصی برای آن تعریف شود تا امکان پایش اقدامات و هدفمندسازی بودجه‌های سالانه امکانپذیر شود اما در این لایحه اهتمام کافی به این سیاست‌ها دیده نمی‌شود.
وزیر پیشین بهداشت و عضو پیوسته فرهنگستان علوم پزشکی در خصوص ابهامات موجود در این لایحه گفت: در بحث سلامت و ایمنی غذا مسئولیت‌ها و متناسب با آن، اختیارات روشن نیست و همپوشانی وظایف بین وزارت جهاد کشاورزی، سازمان استاندارد، وزارت بهداشت و وزارت صمت منجر به سردرگمی، دوباره کاری در برخی امور و غفلت از بسیاری از مسائل مهم شده و احتیاج به تبیین و هماهنگی دارد.
باقری لنکرانی گفت: واردات دارو هم باید هدفمند باشد و بخشی از بودجه ارزی باید به نوسازی صنایع دارویی اختصاص پیدا کند. در مورد مالکیت این صنایع در بخش دولتی، شبه‌دولتی و عمومی و نحوه مدیریت آنها احتیاج به اصلاحات اساسی است بخش خصوصی واقعی و دانش‌بنیان می‌تواند دراین عرصه تحول‌آفرین باشد.
این استاد دانشگاه با تاکید بر هدفمند شدن واردات دارو هم گفت: نظام دارویی کشور باید بر اساس تولید ژنریک بازسازی شود و تولید داروی ژنریک، محور باشد، همچنین عناوینی چون ژنریک تجاری هم باید مورد بازنگری قرار گیرند. دراین‌باره هم پیشنهاد می‌شود فقط کارخانه‌هایی که حداقل نیمی از داروهای‌شان داروی ژنریک است، مشوق‌های موثر دریافت کنند. بخشی از بودجه ارزی هم باید به نوسازی صنایع دارویی اختصاص یابد. درباره مالکیت این صنایع در بخش دولتی، شبه‌دولتی و عمومی و نحوه مدیریت آنها احتیاج به اصلاحات اساسی است؛ بخش خصوصی واقعی و دانش‌بنیان می‌تواند دراین عرصه تحول‌آفرین باشد. حمایت از تولیدات زیست فناوری و ریز فناوری در عرصه سلامت باید مجدانه پیگیری شود. در این زمینه موانعی وجود دارد که به نفع واردات و علیه تولید داخل است. روزنامه هم میهن
کسی پاسخگوی اجرایی نشدن برنامه‌های پنج‌ساله نیست
برنامه ششم توسعه به ایستگاه پایانی رسید و با اینکه قرار بود دولت سیزدهم از دی ۱۴۰۰ تدوین برنامه هفتم را آغاز کند، اما این برنامه تا اردیبهشت ۱۴۰۲ به طول انجامید. حالا نگرانی از اجرایی نشدن برنامه‌های ششم توسعه در حالی مطرح است که برخی دولتمردان، تحریم‌ها و فشار‌های اقتصادی علیه کشور را دلیل محقق نشدن اهداف این برنامه عنوان می‌کنند، اما کارشناسان می‌گویند نبود ضمانت اجرایی برای عملیاتی‌شدن برنامه‌ها و همچنین پیمایش آنچه تاکنون به مرحله اجرا درآمده، عواملی است که منجر به محقق نشدن این برنامه در طول زمان اجرا "سال 96 تا 1400" شده است.
منوچهر جمالی دبیر پیشین کمیسیون بهداشت و درمان مجلس پیش از این در خصوص محقق نشدن اهداف برنامه ششم توسعه در حوزه سلامت گفت: اجرای کامل این اهداف به مؤلفه‌های مهمی نظیر اعتبارات کافی و ایجاد زیرساخت‌های لازم نیازمند است، تحقق اهداف و مؤلفه‌های این برنامه‌های توسعه‌ای برای حوزه سلامت کشور بدون در نظر گرفتن اعتبارات کافی بودجه لازم عملاً قابل اجرا نیست.
البته کارشناسان سلامت معتقدند که در برنامه هفتم توسعه، بندهای مناسبی از جمله یکپارچه‌سازی صندوق‌های بیمه سلامت، خودکفایی و تولید دانش‌بنیان در زمینه دارو، مواد زیستی، تجهیزات پزشکی، تمرکز بر محصولات سلامت‌محور، مدیریت منابع انسانی سلامت برای پوشش عموم نیازهای جامعه و... وجود دارد اما باید واقع‌بینانه‌تر نوشته می‌شد و برای ابهامات موجود هم شفاف‌سازی صورت بگیرد. از جمله بیمه درمانی که به شکل فعلی در گسست کامل با سایر اقدامات رفاهی و اجتماعی است و با وجود هزینه‌های فراوان عمدتاً بی‌فایده و ناراضی‌ساز است.
ناکارآمدی بیمه و پوشش ندادن هزینه‌ها هم باعث شده که تخلفات در این حوزه هر روز بیشتر شود. بسته بیمه پایه باید واقع‌بینانه و اثرگذار باشد، آن هم درحالی‌که بخشی از آنچه که به‌عنوان بیمه تکمیلی از آن یاد می‌شد، باید در بسته پایه دیده شود و نکته مهم اینجاست که سازوکار اختصاص این بیمه که باید همسو با نظام ارجاع صورت بگیرد، همخوانی ندارد. این موارد هم در حالی در لایحه برنامه هفتم دیده شده که بسیاری از راهبرد‌های برنامه‌های قبلی مثل نظام ارجاع، پزشک خانواده و سطح‌بندی خدمات و نظام جامع الکترونیک که به صراحت در اسناد بالادستی کشور مورد تاکید قرار گرفته، محقق نشده است.
از سوی دیگر باید برای پزشکانی که با بیمه‌های پایه قرارداد دارند یا در مناطق محروم کار می‌کنند، تعرفه‌های تشویقی در نظر گرفته شود. ماندگاری نیروهای تخصصی بخش سلامت در مناطق محروم هم احتیاج به حمایت‌های دیگری ازجمله تأمین مسکن دارد. از سوی دیگر کارشناسان حوزه سلامت تاکید می‌کنند برنامه هفتم توسعه نگاه بازاری به پزشکی و خدمات این حوزه دارد و وزارت بهداشت در بسیاری از بندهای مطرح‌شده در این لایحه به دنبال درآمدزایی است.
جای خالی تکلیف قانونی
بررسی برنامه هفتم توسعه در بخش سلامت نشان می‌دهد اهداف بلندپروازانه‌ای که در آن مطرح یا در قسمت اهداف پیش‌بینی‌شده، با واقعیت‌های اقتصادی همخوانی ندارد. اجرایی شدن 30درصدی برنامه‌های توسعه پنجم و ششم هم نشان می‌دهد که دولت‌ها خود را ملزم به اجرای دقیق برنامه‌های پنج‌ساله نمی‌بینند.
مرتضی افقه اقتصاددان در این خصوص گفت: باوجود اینکه تاکنون شش برنامه توسعه اجرا شده، اما براساس اسناد منتشرشده از سوی سازمان برنامه و بودجه این برنامه‌ها حدود ۳۰ تا ۳۴ درصد محقق شده است و برای اینکه برنامه هفتم توسعه بتواند به رشد اقتصاد و مهار تورم کمک کند نیازمند الزاماتی هستیم، اقتصاد ایران به تجارت و سیاست خارجی وابسته است و این دو مهم باید مورد توجه بیشتر قرار گیرند، برنامه داشتن شرط لازم توسعه است اما شرط کافی نیست. وجود بعضی زیرساخت‌ها و اقدامات کامل نیز برای تحقق برنامه توسعه ضروری است. همچنین این برنامه باید مجریان کارآمد داشته باشد. مجری برنامه توسعه فقط دولت نیست و دستگاه قضا و مجلس نیز در تحقق برنامه توسعه نقش دارند. مجموعه تصمیم‌گیران و تصمیم‌سازان باید کارآمد باشند تا برنامه توسعه به اهداف خود برسد.
وی افزود: این در حالی است که لایحه برنامه هفتم توسعه در حوزه سلامت هم تکلیف قانونی واضح برای نهاد‌های مختلف وجود ندارد و در بسیاری از موارد ترک فعل مدیران به چشم می‌خورد اما به اعتقاد داوود منظور، رئیس سازمان برنامه‌و‌بودجه مهم‌ترین ویژگی برنامه هفتم مردم پایه‌بودن و تلاش برای رفع ناترازی‌های کشور مانند ناترازی بودجه، انرژی و نظام سلامت است: «در حال حاضر نیاز کشور به سرمایه‌گذاری در حال افزایش است و باید سرمایه‌گذاری‌ها در برنامه هفتم ترمیم شود. البته با وجود سرمایه‌گذاری دولت در بخش سلامت، هنوز رضایت مردم در این بخش حاصل نشده و برنامه تحول سلامت با رویکرد نظام پاسخگویی به انتظارات جامعه مورد توجه قرار گرفته است.
نکته مهم اینجاست که برنامه هفتم، محور اقدامات ملی در پنج سال آینده است، ازاین‌رو توجه به انتقادات و اصلاح آن می‌تواند گام مهمی برای آینده کشور باشد. بخشی از این انتقادات درباره شش ماده از این لایحه در حوزه سلامت "ماده‌های 182، 183، 188، 189، 190 و 196" مورد بررسی قرار گرفته است.
یکپارچه‌سازی صندوق‌های بیمه آرمان‌گرایی است
بررسی آنچه در لایحه برنامه هفتم توسعه مطرح است نشان می‌دهد که این برنامه باید واقع‌بینانه‌تر نوشته می‌شد و چند نکته را در حوزه سلامت این برنامه می‌توان بررسی کرد.
احمد مهری کارشناس حوزه بهداشت و سلامت گفت: اولین نکته در این لایحه تاکید بر یکپارچه‌سازی صندوق‌های بیمه سلامت است که اتفاق خوبی به‌شمار می‌رود اما در ماده 183 این مسئله چندان واقع‌بینانه نوشته نشده است. بازه زمانی آن هم شش‌ماهه است اما این سوال مطرح است که آیا ملزومات این اقدام در اختیار است تا نسبت به محقق‌شدن آن امیدواری وجود داشته باشد. مشکلات بسیار جدی در حوزه بیمه وجود دارد و عملیاتی شدن یکپارچه‌سازی صندوق‌های بیمه سلامت به‌نوعی آرمان‌گرایی به‌نظر می‌رسد.
وی همچنین به ماده 182 این لایحه درباره سازوکار فعالیت پزشکان و محرومیت از اشتغال در بخش خصوصی اشاره کرد و افزود: این ماده به‌شکل کلی بیان شده و روشن نیست. سازوکار مشخصی هم ندارد و بیان نشده که در چه سطوحی لازم‌الاجراست. به‌نوعی به‌نظر می‌رسد که دست قانون‌گذار برای برخورد در این حوزه باز گذاشته شده و همین مسئله جای انتقاد دارد.
کارشناس حوزه بهداشت و سلامت ادامه داد: من معتقدم این برنامه به‌نظر نگاه بازاری به پزشکی و خدمات این حوزه دارد و وزارت بهداشت در بسیاری از بندهای مطرح‌شده در این لایحه به‌دنبال درآمدزایی است، به‌عنوان مثال در ماده 188، درباره تربیت نیروی خارج از کشور که البته تا حدودی خوب است اما اینکه سالانه 20 هزار دانشجوی خارجی در رشته‌های علوم پزشکی جذب شوند، جای نگرانی دارد. یا مسئله ایجاد ظرفیت‌های غیردولتی در حوزه علوم پزشکی. نگاه خصوصی‌سازی و درآمدزایی صرف از تربیت دانشجوی پزشکی با بیان اینکه "به‌دنبال مردمی‌سازی آموزش پزشکی هستیم" عملا حرکت در مسیر خصوصی‌سازی و نقطه مقابل مردمی‌سازی است.
مهری تاکید کرد: به‌هرصورت ایجاد دانشگاه علوم پزشکی خصوصی یعنی برهم‌زدن فرصت برابر در آموزش و پذیرش در رشته‌های علوم پزشکی بین دو قشر مرفه و ضعیف جامعه. دانشگاه‌های علوم پزشکی خصوصی دقیقا جایی است که دهک‌های بالای جامعه امکان تحصیل در آن را پیدا می‌کنند. همین حالا هم پذیرفته‌شدگان رشته‌های پزشکی به‌ویژه در دانشگاه‌های طراز اول از دهک‌های بالای جامعه‌اند و با ایجاد ظرفیت‌های غیردولتی انتظاری به‌جز افزایش شکاف طبقاتی در جامعه نیست. یعنی افراد به‌شرط داشتن پول می‌توانند از این ظرفیت‌های ایجادشده استفاده کنند.
آسیب خصوصی‌شدن آموزش پزشکی
بحث افزایش ظرفیت پزشکی در این لایحه هم نکته دیگری است که احمد مهری کارشناس حوزه بهداشت و سلامتبه آن اشاره کرد و گفت: این مسئله هم تا حدودی که بتواند نیازهای جامعه را برطرف کند، بسیار خوب است. اما مشکل اینجاست که آیا این افزایش ظرفیت براساس آگاهی از وضعیت موجود صورت گرفته؟ در ماده 190 این لایحه هیچ عبارتی برای پایش وضعیت موجود در حوزه آموزش پزشکی وجود ندارد و پیمایشی هم درباره آن صورت نمی‌گیرد. آیا زیرساخت‌ها ازنظر خوابگاه، جذب نیروی انسانی و... وجود دارد؟ وزارت بهداشت از ابتدای 1400 تا همین حالا به‌شدت دنبال جذب نیروست.
طی این‌مدت مجوز جذب 25 هزار و 100 نیرو را گرفته اما هنوز هیچ آزمون استخدامی‌ای برگزار نشده است.
وی معتقد است: این بند از لایحه یک‌نکته عجیب هم دارد، در این لایحه افزایش ظرفیت یک گام بالاتر هم رفته و به همه رشته‌های علوم پزشکی تسری پیدا کرده است. همین حالا دو سال از مصوبه افزایش ظرفیت پزشکی می‌گذرد، بهترین اقدام این بود که پیمایشی دراین‌باره صورت می‌گرفت که وضعیت خوابگاه‌ها چگونه است؟ یا آموزش به‌چه‌صورتی انجام می‌شود و آیا بودجه‌ای که قرار بود به این حوزه اختصاص پیدا کند، تخصیص یافته است؟.
مهری همچنین در خصوص ماده 191 این لایحه که مبحث بیمه سلامت را مطرح می‌کند گفت: تقویت بیمه سلامت امر بسیار مناسبی است اما بی‌توجهی به تامین منابع پایدار در این حوزه به‌عنوان یک چالش جدی مطرح است که از سال 92 وجود داشته و اکنون می‌تواند اجرای برنامه هفتم توسعه را با مشکل مواجه کند. همین حالا هم بسته‌های بیمه‌ای متنوعی در وزارت بهداشت مصوب می‌شود اما به‌دلیل تامین نشدن بودجه اجرا نمی‌شود. بحث بیمه‌های تکمیلی هم در ماده 196 آمده و اینکه باید تقویت شوند. اما بیمه تکمیلی بدون توجه به بیمه‌های پایه و نظام ارجاع، کاملا بی‌معناست. نمی‌شود که بیمه تکمیلی تقویت شود اما افراد بدون نظام ارجاع خدمات‌شان را با هزینه بسیار بالا و خسارتی که به دولت می‌خورد دریافت کنند.
این کارشناس حوزه سلامت و بهداشت ادامه داد: به‌طورکلی به‌نظر می‌رسد برنامه هفتم توسعه با نگاهی نوشته شده که انگار اطلاعی از وضعیت نظام سلامت در کشور وجود نداشته است. این لایحه چه در بحث افزایش ظرفیت پزشکی، چه در بحث بیمه‌ها حاوی نکاتی است که به‌صورت آرمانی در کتاب‌های اقتصاد سلامت ذکر شده است. نگاه درآمدزایی و بازارگری در آن جای تأمل دارد. ازسوی‌دیگر یکی از شروط مهم این است که قابلیت اجرا داشته باشد، اما بسیاری از بندهای آن قابل اجرا نیست و در حد آرزو و آمال باقی می‌ماند. از همه مهم‌تر اینکه مشخص نیست اگر کسی مخالف برنامه هفتم توسعه گام بردارد و بعد از آن مشخص شود که افراد کوتاهی کرده‌اند، نحوه پاسخگویی چگونه است.
سیاست‌گذاری اشتباه در حوزه دارو
در بخش دارو بخش سلامت برنامه هفتم توسعه هم یکی از موارد مهم تمرکز بر صادرات دارو و تجهیزات پزشکی است که متخصصان این حوزه آن را ازجمله نقاط‌قوت لایحه می‌دانند. در ماده 188 این لایحه به‌منظور تبدیل شدن ایران به قطب تامین سلامت منطقه جنوب غرب آسیا، وزارت بهداشت مکلف شده که به صادرات سالانه بیش از دو میلیارد یورو دارو و واکسن و صادرات سالانه بیش از یک میلیارد یورو تجهیزات پزشکی دست پیدا کند. این درحالی‌است که سازمان غذا و داروی ایران، صادرات سالانه دارو به کشورهای مختلف جهان را حدود 200 میلیون دلار اعلام می‌کند اما صادرکنندگان دارو معتقدند که این رقم چیزی حدود 130 میلیون تا 140 میلیون دلار است.
مجتبی بوربور نایب‌رئیس اتحادیه واردکنندگان دارو در خصوص این جهش صادراتی در حوزه دارو براساس برنامه هفتم توسعه در این خصوص گفت: زمانی که قرار است یک جهش بیش از 10 برابری برای یک فرآیند رقم بخورد، احتیاج به زیرساخت‌های بسیار مهم درون آن کسب‌وکار و بیرون آن وجود دارد. درحال‌حاضر به‌نظر نمی‌رسد که فضای کلی داخلی و خارجی کشور برای چنین جهشی فراهم باشد.
وی در خصوص آماده نبودن این فضای داخلی و خارجی اظهار کرد: حوزه صادرات ما با ریسک ارزی، ریسک نقل و انتقالات ارز برای مواد اولیه، ریسک بازگشت و ریسک نبود همکاری سیاسی بین کشورها مواجه است که همگی بر فضای خارجی اثرگذار خواهد بود. از نظر درونی هم صنعت داروسازی کشور طی سال‌های اخیر آنقدر مستهلک شده و سرمایه‌گذاری برای زیرساخت‌های آن صورت نگرفته که برای چنین جهشی آمادگی نداشته باشد، اگر قرار است چنین جهشی مثلا در یک بازه‌زمانی یک‌ساله محقق شود، این امر نیازمند فراهم شدن مقدمات از دو تا سه سال قبل است که چنین چیزی را هم شاهد نیستیم.
در بخشی از ماده 188 تاکید بر ایجاد یک سامانه ثبت قراردادهای صادراتی و تضمین حقوق و امنیت این قراردادها وجود دارد و براساس آن سازمان غذا و دارو مکلف است نسبت به اعلام ممنوعیت‌های صادراتی حداقل 6ماه پیش از اعمال آنها اقدام کند و قراردادهایی که در این مدت ثبت شده باشد، مشمول این ممنوعیت‌ها نمی‌شود.
نایب‌رئیس اتحادیه واردکنندگان دارو ایجاد این سامانه را هم اساسا به‌معنای ایجاد مانع اضافه در این حوزه تعبیر کرد و گفت: یشتر به‌نظر می‌رسد که این سامانه یک فرآیند بروکراتیک فاقد توجیه باشد با ظاهر بسیار شیک و حمایتی. در کجای دنیا برای حمایت از صادرکننده از او می‌خواهند که در سیستم اقدام به‌ثبت کند. در تمام دنیا بر مبنای نیاز صادرات صورت می‌گیرد؛ اینکه چه‌میزان نیاز به صادرات وجود دارد، در جایی که محدودیت صادرات وجود دارد، تصمیم‌گیری می‌کنند و جلوی صادرات گرفته می‌شود اما گاهی منافع در تبادل کالاست، یعنی صادرات دارو و واردات یک کالای دیگر.
بوربور ادامه داد: اشتباهی که سیاست‌گذاران کشور در بحث توسعه صادرات مرتکب می‌شوند این است که همیشه تاکید بر ممنوعیت واردات و افزایش صادرات دارند، این سیاست اشتباهی است و نباید با ممنوعیت واردات به‌دنبال افزایش صادرات بود. به‌عنوان مثال می‌توان در جایی داروی بایوتک صادر کرد و داروی پایه وارد کرد.
وی همچنین در خصوص تامین ذخایر راهبردی دارو به میزان حداقل 4ماه نیاز کشور و پیش‌بینی و پیشگیری از کمبود دارو و کاهش سهم واردات فوریتی نیز افزود: پایداری ذخایر چرخه دارو برای حداقل 4 ماه یا یک درصد واردات فوریتی یا حداکثر ۱۰ درصد واردات اشتباه است. ذخایر استراتژیک کشورها به صورت معمول باید حداقل تا حدود 6ماه در نظر گرفته شود، نه 4 ماه. درباره کشور ما این میزان باید بیشتر هم در نظر گرفته شود چون همیشه متغیرهای زیادی ازجمله بحران، شرایط سیاسی و... وجود دارد. به‌همین‌دلیل تامین ذخایر پایدار دارو در بازه‌زمانی 4ماهه امکانپذیر نیست. این درحالی‌است که اگر قرار باشد نوسان‌گیری صورت بگیرد یعنی از ابتدای زنجیره "خرید ماده اولیه" تا دسترسی بیمار "داروخانه‌ها" بیش از 4 ماه زمان نیاز است.
نایب‌رئیس اتحادیه واردکنندگان دارو گفت: البته همه ارکان باید بتوانند تمام ذخایر خود را در همین 4 ماه اعلام‌شده، در لایحه یا 6 ماه استاندارد حفظ کنند نه‌فقط یک بخش از آن یعنی داروها، یعنی باید موجودی ماده اولیه و تجهیزات تولید در انبارهای دارویی به مدت 6 تا 8 ماه تامین شده باشد. همین میزان دارو هم باید در زنجیره خرده‌فروشی وجود داشته باشد. زمانی که چنین چیزی در نظر گرفته نمی‌شود و تنها تمرکز بر یک بخش باشد، قطعا آسیب‌زاست.
بوربور اضافه کرد: البته معتقد است جز موارد مطرح شده ریسک بسیار بزرگی در این‌گونه سیاست‌گذاری‌ها و برنامه توسعه وجود دارد ریسک منابع انسانی، در حال حاضر تحلیل زیرساخت منابع انسانی کشور جدی گرفته نمی‌شود و در سال‌های آتی با کمبود شدید در این حوزه مواجه خواهیم بود. در همین صنعت دارو، مهاجرت متخصصان یا مشغول‌به‌کار بودن آنها در حوزه‌های غیرتخصصی یا نبود ارتباط با دانش به‌روز دنیا یکی از آسیب‌های جدی است که در آینده با آن روبه‌رو می‌شویم.
اختیارات حوزه سلامت روشن نیست
کامران باقری لنکرانی وزیر پیشین بهداشت و عضو پیوسته فرهنگستان علوم پزشکی یکی از کسانی است که اخیرا به بخش سلامت برنامه هفتم توسعه واکنش نشان داده است. او در یاداشتی به نبود ضمانت‌های اجرایی برای برنامه‌های توسعه اشاره کرده است.
وی اظهار کرد: چند مسئله در لایحه برنامه هفتم نقطه قوت به‌شمار می‌رود، ازجمله توسعه حوزه سلامت، حمایت از صادرات دارو، تحکیم سامانه الکترونیک سلامت ایرانیان و ادغام سامانه‌های موازی و تاکید بر تولیت وزارت بهداشت اما معتقد است سیاست‌های کلی سلامت وقتی اجرایی و عملیاتی می‌شوند که در برش‌های یک‌ساله شاخص‌های مشخصی برای آن تعریف شود تا امکان پایش اقدامات و هدفمندسازی بودجه‌های سالانه امکانپذیر شود اما در این لایحه اهتمام کافی به این سیاست‌ها دیده نمی‌شود.
وزیر پیشین بهداشت و عضو پیوسته فرهنگستان علوم پزشکی در خصوص ابهامات موجود در این لایحه گفت: در بحث سلامت و ایمنی غذا مسئولیت‌ها و متناسب با آن، اختیارات روشن نیست و همپوشانی وظایف بین وزارت جهاد کشاورزی، سازمان استاندارد، وزارت بهداشت و وزارت صمت منجر به سردرگمی، دوباره کاری در برخی امور و غفلت از بسیاری از مسائل مهم شده و احتیاج به تبیین و هماهنگی دارد.
باقری لنکرانی گفت: واردات دارو هم باید هدفمند باشد و بخشی از بودجه ارزی باید به نوسازی صنایع دارویی اختصاص پیدا کند. در مورد مالکیت این صنایع در بخش دولتی، شبه‌دولتی و عمومی و نحوه مدیریت آنها احتیاج به اصلاحات اساسی است بخش خصوصی واقعی و دانش‌بنیان می‌تواند دراین عرصه تحول‌آفرین باشد.
این استاد دانشگاه با تاکید بر هدفمند شدن واردات دارو هم گفت: نظام دارویی کشور باید بر اساس تولید ژنریک بازسازی شود و تولید داروی ژنریک، محور باشد، همچنین عناوینی چون ژنریک تجاری هم باید مورد بازنگری قرار گیرند. دراین‌باره هم پیشنهاد می‌شود فقط کارخانه‌هایی که حداقل نیمی از داروهای‌شان داروی ژنریک است، مشوق‌های موثر دریافت کنند. بخشی از بودجه ارزی هم باید به نوسازی صنایع دارویی اختصاص یابد. درباره مالکیت این صنایع در بخش دولتی، شبه‌دولتی و عمومی و نحوه مدیریت آنها احتیاج به اصلاحات اساسی است؛ بخش خصوصی واقعی و دانش‌بنیان می‌تواند دراین عرصه تحول‌آفرین باشد. حمایت از تولیدات زیست فناوری و ریز فناوری در عرصه سلامت باید مجدانه پیگیری شود. در این زمینه موانعی وجود دارد که به نفع واردات و علیه تولید داخل است. روزنامه هم میهن
پایان پیام/
نظر خود را بنویسید