دستیار پزشکی به مثابه «دیگری»
دکتر امیرحسین جلالی ندوشن، سخنگو و عضو هیات مدیره انجمن علمی روانپزشکان ایران، پس از برگزاری پنجمین کنگره سالانه این انجمن، با اشاره به پنلی که با عنوان «خودکشی دستیاران» در این کنگره برگزار شده بود، مقاله‌ای نوشت که در تاریخ سوم دی ماه ۱۴۰۲ در سایت «پروژه ایران» منتشر شد. آنچه در ادامه از نظرتان می‌گذرد، بازنشر آن مقاله است.
1⃣ در پنجمین کنگره‌ی سالیانه انجمن علمی روان‌درمانی ایران، پنلی به موضوع «خودکشی در دستیاران» اختصاص یافت. خودکشی دستیاران که یک سال در دوره‌ی کووید-۱۹ به عدد ۱۳ مرگ رسمی هم رسید، غم‌انگیز اما به همین میزان غفلت‌شده است. زمانی به برگزاری این جلسه در روز آخر کنگره‌ای که یاد کردم تصمیم شد که آمار ۴۲ درصدی ایده پردازی درباره‌ی خودکشی در میان دستیاران دانشگاه‌های تهران در سال ۱۴۰۲ در روز جهانی پیشگیری از خودکشی در تریبونی رسمی اعلام گردید.
پژوهش‌هایی که در مورد علت‌یابی این پدیده انجام شده عوامل مختلفی را برشمرده، برخی از آنها ویژه شرایط دشوار کار دستیاران است که شاید در ایران دست‌کم از برخی کشورهای توسعه‌یافته به شکل چشمگیری دشوارتر و بلکه جانفرسا است.
یکی از چهره‌های تاریک دستیاری در ایران نظام سلسله مراتب طبقاتی ویژه‌ای است که با عناوینی چون گاردینگ بالا، سال بالا- سال پایین و چون این نام‌برده می‌شود. از سوی دیگر نرمالیزاسیون رفتارهای تحقیرآمیز همانند راه ندادن دستیار تازه آمده در سال اول به پاویون در حضور دستیار ارشد یا الزام به صرف غذا توسط دستیار جونیور بعد از دستیار سینیور و البته تنبیهات و تحقیقات شایان در صورت عدم رعایت این شیوه، نمونه‌ای از چیزی است که در ادبیات پژوهشی آن را «خشونت‌های محل کار» می‌نامند. همین شکل نامعتبرسازی را شاید در اشکالی متفاوت، و محترمانه‌تر و یا به‌عکس حتی تندتر و ناپاکیزه‌تر از سوی استادان هم دیده و می‌بینیم.
2⃣ «دیگری» واژه‌ای است که برای نشان دادن تفاوت و‌تمایزمان با دیگر افراد از آن استفاده می‌کنیم. همچنین برای نشانی دادن به کسانی که از خود دورشان می‌کنیم، زیرا آنها شبیه ما نیستند.
دستیار پزشکی در درون سیستم آموزش پزشکی ایران بدون اغراق سال‌هاست «دیگری» است.
ساعت کار طولانی بدون انتفاع مالی حداقلی، عهده‌داری مسئولیت‌های حداکثری بدون برخورداری از نام و با پذیرش ننگ آن، باز بدون جیره و مواجب، روابط کاری سلسله مراتبی با نوعی دسته‌بندی طبقاتی خشونت‌آمیز که ذکر آن در بند یک رفت. به عبارتی آنچه جامعه انتظار دارد پزشک داشته باشد از دستیار پزشکی به یکجا ستانده شده است؛ نه منزلت دارد، و نه مکنت.
فرآیند «دیگری»سازی زمانی اتفاق می‌افتد که همنوعان را به موجوداتی غریبه از طبقه و طایفه‌ای دیگر تبدیل می‌کنیم تا بتوانیم از آنها فاصله بگیریم یا آنها را نا-انسان بدانیم.
اگر روابط انسانی شامل روابط در درون یک بیمارستان یا گروه آموزشی را از نظر گروهی وارسی کنیم، همواره- ما یک «در گروه» و یک «خارج از گروه» داریم. این گروه‌ها به وسیله‌ی آن‌که ما خودمان را با چه کسی و یا ضد چه کسی همانندسازی می‌کنیم مشخص می‌شود. گروهی دوست و با ما و گروهی دشمن و بر ما. بدین‌گونه آنان که خود را در برابر آنها می‌شناسیم از ما متمایز می‌شوند.
«دیگری‌پنداری» زمانی رخ می‌دهد که ما به نحوی رفتار کنیم، که انگار گروه ما بر گروه دیگر اولویت یا والایی دارد. به محض اینکه به چیستی چیزی فکر می‌کنیم، به عکس آن هم فکر می‌کنیم: «دیگری». با این حال، طبیعی یا غیر طبیعی، «دیگری»پنداری، آن دیگری را در چشم ما خنثی نمی‌کند، بلکه این امر منجر به بدرفتاری با افرادی می‌شود که ما تصمیم می‌گیریم «دیگری» باشند.
هنگامی که «دیگری» پدیدار می‌شود، توجیه رفتار با او به گونه‌ای که با دیگران رفتار نمی‌کنیم، آسان‌تر می‌شود. ما می‌توانیم بدون احساس گناه از آنان که از سوژگی خود، و از شباهتشان با ما تهی شده‌اند بهره‌کشی کنیم و دردی نیز دچارمان نکند. «آش‌خور»، و «صفری» احترامی ندارد.
3⃣ به نظر می‌رسد راه‌حل در مسأله‌ی «دیگری»، همانطور که دیوید هیوم پیشنهاد می‌کند، تمرکز بر وجوه اشتراک‌مان به جای توجه بر آنچه هست که ما را از هم متمایز می‌کند. اما این نیز راه حل کاملی نیست، زیرا فرآیند تشخیص اینکه ما «چه کسی هستیم»، از «چه کسی نیستیم.» بخشی از روشی است که ما هویت، من و تفرد خود را بدان وسیله توسعه می‌دهیم. دستیار پزشکی هم باید به عنوان نیروی انسانی کاری در حال یادگیری، در این نقش و متناسب با تکالیفی که چنین نقشی اقتضا می‌کند تعریف شود و کار کند، و البته با استاد، سایر اعضای کادر درمان، و با منابع اقتدار درونی و بیرونی بیمارستان باید مرزهای روشنی برای خود تعریف نماید. معمولا دست‌های آهنین که به دنبال تحکیم نظم موجود و پیشگیری از برهم خوردن مناسبات تثبیت شده هستند ساز و کار سلسله مراتبی را در خدمت برقراری نظم و البته رعایت جان و سلامت بیماران تعریف می‌کنند، و حتی این رسم را ایده‌آلیزه می‌نمایند. مسئله در پرنسیب و نظم نیست معضل در اینجا بهره‌کشی، ضعیف کشی و دیگر آزاری است.
4⃣ اما به نظر می‌رسد مثل هر پدیدار دیگری که در بافت روابط قدرت قابل درک و معنا بخشی است داستان همین اندازه هم ساده نیست.
ژان لاپلانش، روانکاو برجسته‌ی فرانسوی، سهم قابل توجهی در درک مفهوم «دیگری» در نظریه روانکاوی داشته است.
به عقیده‌ی لاپلانش، دیگری صرفاً یک موجود بیرونی نیست، بلکه منبع امیال، معانی و دانشی است که فردیت ما را شکل می‌دهد. او بر نقش تجارب اولیه دوران کودکی، به ویژه در رابطه با دیگران مهم، در شکل‌گیری ساختمان روان ما تأکید می‌کند.
لاپلانش از مفهوم "پیام معمایی یا انیگماتیک" برای توصیف ارتباط ناخودآگاه بین کودک و دیگران بهره جسته. او پیشنهاد می‌کند که در دوران نوزادی، کودکان در معرض پیام‌های معمایی مختلفی از سوی مراقبان خود قرار می‌گیرند که حامل معانی و خواسته‌هایی ضمنی هستند.
اما چگونه می‌شود از ایده لاپلانش برای درک چهره‌ی متفاوتی از روابط قدرت سلسله مراتبی و دیگری‌نگری دستیاران بهره جست؟
پاسخ می‌تواند این باشد که آن گفتمان قاهری که من دانشگاهی را آشنا و دستیار من را بیگانه و دیگری می‌کند، برگردان کدام فرافکنی و بازتولید کدام رابطه‌ی پیشین در زندگی من، یا جابجایی کدام رابطه‌ی هم‌اکنونی من با مراجع قدرت است؟ آیا می‌شود این‌گونه نگریست که من هم «دیگری» رابطه‌ی نمادین دانشگاهی دیگری‌پنداشته شده با بروکراسی دانشگاهی و اقتدار دولتی هستم؟
(دیگری سازی با برچسب‌هایی همچون سکولار، غیر انقلابی، مخالف، ناراضی، غیر خودی و... و یا حتی با تعریف استاد مطلوب ذیل ویژگی‌هایی چون طرفدار، گوش‌به فرمان، سرباز، و بله‌قربان‌گو)
5⃣ همانطور که تئوری روانکاوانه نور را به نقاط تاریک ضمیر ناخودآگاه برده است، ممکن است به ما کمک کند تا پویایی بیگانگی، دیگری بودن و بیگانه‌هراسی را که در همه جای این عالم این روزها گسترده شده و ما شاهدش هستیم را بهتر درک کنیم. آنچه از یک جمعیت آدمی در اینجا گفتم و می‌گویم تنها بخشی کوچک از واقعیتی بیگانه‌ساز است که در وضعیت اجتماعی و دانشگاهی ما سال‌ها است دارد رخ می‌دهد.
پیگیری روند مجموعه پژوهش‌هایی که بر روی میزان تمایل انگیزه‌های افراد دانشگاهی به ویژه دانشجویان در دانشگاه‌های شهر تهران بین سال‌های ۷۸ تا ۹۲ انجام شده نشان می‌دهد، از انگیزه‌هایی چون تمنای زندگی بهتر شرایط علمی مناسب‌تر و یا اشارتی لرزان به ناپایداری سیاسی، در سال ۹۲ به احساس بیگانگی رسیده‌ایم. دانشجوی ایرانی در سال ۹۲ بیش از یک دهه پیش خود را ساکن سرزمینی دیده که با فرهنگ آن بیگانه است و قوانین آن را درک نمی‌کند و غریبه می‌پندارد. گفته بودند در جامعه‌ای زندگی می‌کنند که با مقررات، قواعد و آداب آن بیگانه هستند.
6⃣ فرانکو د ماسی روانکاو ایتالیایی (۲۰۱۷) بحث خود را به جای ابعاد اجتماعی بر تجربه‌ی فردی از بیگانگی محدود می‌کند، و از ذهن مهاجر و پناهجو برای تبیین نظریه‌ی خود بهره می‌جوید هرچند که می‌توان این نظریه را به طور کلی برای حالت‌هایی که افراد یا گروه‌ها احساس خطر، آسیب‌پذیری یا شکنندگی می‌کنند، استفاده کرد. تبیین او که با یافته‌های علوم اعصاب در باب ناکارآمدی قشر پیش پیشانی، همراه با برانگیختگی بخش‌های پیشینی مغز در رویارویی با اضطرابی که بیگانگی تولید می‌کند استحکام علمی پیدا کرده نشان می‌دهد که چگونه اضطراب بیگانگی باعث می‌شود ظرفیت نمادسازی از بین برود، توان درون‌فکنی کاهش یابد و ظرف فرد از تولید راه حلی غیر از ایده‌پردازی خودکشی تهی شود. روان دردی که اشنایدمن نزدیک ۱۰۰ سال پیش به عنوان محرک اقدام به خودکشی به عنوان راهی برای رهایی از درد حرفش را زده برای جوانی که با هزار امید و آرزو روزهای جوانی و شب‌های شباب خود را پای کتاب و پیش بالین بیماران سپری کرده خیلی خوب معنا پیدا می‌کند. وقتی به این نقطه می‌رسیم این سوال مطرح می‌شود که چه باید کرد؟ که این وضعیت آیا فقط راه حلی اجتماعی دارد و باید مثلا دستمزدها را زیاد کرد، یا باید فرضا مقررات سختگیرانه‌ای علیه خشونت در محل کار تدوین کرد و مرتکبان را به کمیته‌های انضباطی یا هیات‌های تخلفات انضباطی معرفی کرد؟
🔴 پاسخ من کوتاه است. چراغ‌های رابطه را روشن نماییم یا دست کم نگذاریم خاموشی آنها و تاریکی‌شان مداوم شود که میل ما، میل دیگری نماند.
پژوهش‌هایی که در مورد علت‌یابی این پدیده انجام شده عوامل مختلفی را برشمرده، برخی از آنها ویژه شرایط دشوار کار دستیاران است که شاید در ایران دست‌کم از برخی کشورهای توسعه‌یافته به شکل چشمگیری دشوارتر و بلکه جانفرسا است.
یکی از چهره‌های تاریک دستیاری در ایران نظام سلسله مراتب طبقاتی ویژه‌ای است که با عناوینی چون گاردینگ بالا، سال بالا- سال پایین و چون این نام‌برده می‌شود. از سوی دیگر نرمالیزاسیون رفتارهای تحقیرآمیز همانند راه ندادن دستیار تازه آمده در سال اول به پاویون در حضور دستیار ارشد یا الزام به صرف غذا توسط دستیار جونیور بعد از دستیار سینیور و البته تنبیهات و تحقیقات شایان در صورت عدم رعایت این شیوه، نمونه‌ای از چیزی است که در ادبیات پژوهشی آن را «خشونت‌های محل کار» می‌نامند. همین شکل نامعتبرسازی را شاید در اشکالی متفاوت، و محترمانه‌تر و یا به‌عکس حتی تندتر و ناپاکیزه‌تر از سوی استادان هم دیده و می‌بینیم.
2⃣ «دیگری» واژه‌ای است که برای نشان دادن تفاوت و‌تمایزمان با دیگر افراد از آن استفاده می‌کنیم. همچنین برای نشانی دادن به کسانی که از خود دورشان می‌کنیم، زیرا آنها شبیه ما نیستند.
دستیار پزشکی در درون سیستم آموزش پزشکی ایران بدون اغراق سال‌هاست «دیگری» است.
ساعت کار طولانی بدون انتفاع مالی حداقلی، عهده‌داری مسئولیت‌های حداکثری بدون برخورداری از نام و با پذیرش ننگ آن، باز بدون جیره و مواجب، روابط کاری سلسله مراتبی با نوعی دسته‌بندی طبقاتی خشونت‌آمیز که ذکر آن در بند یک رفت. به عبارتی آنچه جامعه انتظار دارد پزشک داشته باشد از دستیار پزشکی به یکجا ستانده شده است؛ نه منزلت دارد، و نه مکنت.
فرآیند «دیگری»سازی زمانی اتفاق می‌افتد که همنوعان را به موجوداتی غریبه از طبقه و طایفه‌ای دیگر تبدیل می‌کنیم تا بتوانیم از آنها فاصله بگیریم یا آنها را نا-انسان بدانیم.
اگر روابط انسانی شامل روابط در درون یک بیمارستان یا گروه آموزشی را از نظر گروهی وارسی کنیم، همواره- ما یک «در گروه» و یک «خارج از گروه» داریم. این گروه‌ها به وسیله‌ی آن‌که ما خودمان را با چه کسی و یا ضد چه کسی همانندسازی می‌کنیم مشخص می‌شود. گروهی دوست و با ما و گروهی دشمن و بر ما. بدین‌گونه آنان که خود را در برابر آنها می‌شناسیم از ما متمایز می‌شوند.
«دیگری‌پنداری» زمانی رخ می‌دهد که ما به نحوی رفتار کنیم، که انگار گروه ما بر گروه دیگر اولویت یا والایی دارد. به محض اینکه به چیستی چیزی فکر می‌کنیم، به عکس آن هم فکر می‌کنیم: «دیگری». با این حال، طبیعی یا غیر طبیعی، «دیگری»پنداری، آن دیگری را در چشم ما خنثی نمی‌کند، بلکه این امر منجر به بدرفتاری با افرادی می‌شود که ما تصمیم می‌گیریم «دیگری» باشند.
هنگامی که «دیگری» پدیدار می‌شود، توجیه رفتار با او به گونه‌ای که با دیگران رفتار نمی‌کنیم، آسان‌تر می‌شود. ما می‌توانیم بدون احساس گناه از آنان که از سوژگی خود، و از شباهتشان با ما تهی شده‌اند بهره‌کشی کنیم و دردی نیز دچارمان نکند. «آش‌خور»، و «صفری» احترامی ندارد.
3⃣ به نظر می‌رسد راه‌حل در مسأله‌ی «دیگری»، همانطور که دیوید هیوم پیشنهاد می‌کند، تمرکز بر وجوه اشتراک‌مان به جای توجه بر آنچه هست که ما را از هم متمایز می‌کند. اما این نیز راه حل کاملی نیست، زیرا فرآیند تشخیص اینکه ما «چه کسی هستیم»، از «چه کسی نیستیم.» بخشی از روشی است که ما هویت، من و تفرد خود را بدان وسیله توسعه می‌دهیم. دستیار پزشکی هم باید به عنوان نیروی انسانی کاری در حال یادگیری، در این نقش و متناسب با تکالیفی که چنین نقشی اقتضا می‌کند تعریف شود و کار کند، و البته با استاد، سایر اعضای کادر درمان، و با منابع اقتدار درونی و بیرونی بیمارستان باید مرزهای روشنی برای خود تعریف نماید. معمولا دست‌های آهنین که به دنبال تحکیم نظم موجود و پیشگیری از برهم خوردن مناسبات تثبیت شده هستند ساز و کار سلسله مراتبی را در خدمت برقراری نظم و البته رعایت جان و سلامت بیماران تعریف می‌کنند، و حتی این رسم را ایده‌آلیزه می‌نمایند. مسئله در پرنسیب و نظم نیست معضل در اینجا بهره‌کشی، ضعیف کشی و دیگر آزاری است.
4⃣ اما به نظر می‌رسد مثل هر پدیدار دیگری که در بافت روابط قدرت قابل درک و معنا بخشی است داستان همین اندازه هم ساده نیست.
ژان لاپلانش، روانکاو برجسته‌ی فرانسوی، سهم قابل توجهی در درک مفهوم «دیگری» در نظریه روانکاوی داشته است.
به عقیده‌ی لاپلانش، دیگری صرفاً یک موجود بیرونی نیست، بلکه منبع امیال، معانی و دانشی است که فردیت ما را شکل می‌دهد. او بر نقش تجارب اولیه دوران کودکی، به ویژه در رابطه با دیگران مهم، در شکل‌گیری ساختمان روان ما تأکید می‌کند.
لاپلانش از مفهوم "پیام معمایی یا انیگماتیک" برای توصیف ارتباط ناخودآگاه بین کودک و دیگران بهره جسته. او پیشنهاد می‌کند که در دوران نوزادی، کودکان در معرض پیام‌های معمایی مختلفی از سوی مراقبان خود قرار می‌گیرند که حامل معانی و خواسته‌هایی ضمنی هستند.
اما چگونه می‌شود از ایده لاپلانش برای درک چهره‌ی متفاوتی از روابط قدرت سلسله مراتبی و دیگری‌نگری دستیاران بهره جست؟
پاسخ می‌تواند این باشد که آن گفتمان قاهری که من دانشگاهی را آشنا و دستیار من را بیگانه و دیگری می‌کند، برگردان کدام فرافکنی و بازتولید کدام رابطه‌ی پیشین در زندگی من، یا جابجایی کدام رابطه‌ی هم‌اکنونی من با مراجع قدرت است؟ آیا می‌شود این‌گونه نگریست که من هم «دیگری» رابطه‌ی نمادین دانشگاهی دیگری‌پنداشته شده با بروکراسی دانشگاهی و اقتدار دولتی هستم؟
(دیگری سازی با برچسب‌هایی همچون سکولار، غیر انقلابی، مخالف، ناراضی، غیر خودی و... و یا حتی با تعریف استاد مطلوب ذیل ویژگی‌هایی چون طرفدار، گوش‌به فرمان، سرباز، و بله‌قربان‌گو)
5⃣ همانطور که تئوری روانکاوانه نور را به نقاط تاریک ضمیر ناخودآگاه برده است، ممکن است به ما کمک کند تا پویایی بیگانگی، دیگری بودن و بیگانه‌هراسی را که در همه جای این عالم این روزها گسترده شده و ما شاهدش هستیم را بهتر درک کنیم. آنچه از یک جمعیت آدمی در اینجا گفتم و می‌گویم تنها بخشی کوچک از واقعیتی بیگانه‌ساز است که در وضعیت اجتماعی و دانشگاهی ما سال‌ها است دارد رخ می‌دهد.
پیگیری روند مجموعه پژوهش‌هایی که بر روی میزان تمایل انگیزه‌های افراد دانشگاهی به ویژه دانشجویان در دانشگاه‌های شهر تهران بین سال‌های ۷۸ تا ۹۲ انجام شده نشان می‌دهد، از انگیزه‌هایی چون تمنای زندگی بهتر شرایط علمی مناسب‌تر و یا اشارتی لرزان به ناپایداری سیاسی، در سال ۹۲ به احساس بیگانگی رسیده‌ایم. دانشجوی ایرانی در سال ۹۲ بیش از یک دهه پیش خود را ساکن سرزمینی دیده که با فرهنگ آن بیگانه است و قوانین آن را درک نمی‌کند و غریبه می‌پندارد. گفته بودند در جامعه‌ای زندگی می‌کنند که با مقررات، قواعد و آداب آن بیگانه هستند.
6⃣ فرانکو د ماسی روانکاو ایتالیایی (۲۰۱۷) بحث خود را به جای ابعاد اجتماعی بر تجربه‌ی فردی از بیگانگی محدود می‌کند، و از ذهن مهاجر و پناهجو برای تبیین نظریه‌ی خود بهره می‌جوید هرچند که می‌توان این نظریه را به طور کلی برای حالت‌هایی که افراد یا گروه‌ها احساس خطر، آسیب‌پذیری یا شکنندگی می‌کنند، استفاده کرد. تبیین او که با یافته‌های علوم اعصاب در باب ناکارآمدی قشر پیش پیشانی، همراه با برانگیختگی بخش‌های پیشینی مغز در رویارویی با اضطرابی که بیگانگی تولید می‌کند استحکام علمی پیدا کرده نشان می‌دهد که چگونه اضطراب بیگانگی باعث می‌شود ظرفیت نمادسازی از بین برود، توان درون‌فکنی کاهش یابد و ظرف فرد از تولید راه حلی غیر از ایده‌پردازی خودکشی تهی شود. روان دردی که اشنایدمن نزدیک ۱۰۰ سال پیش به عنوان محرک اقدام به خودکشی به عنوان راهی برای رهایی از درد حرفش را زده برای جوانی که با هزار امید و آرزو روزهای جوانی و شب‌های شباب خود را پای کتاب و پیش بالین بیماران سپری کرده خیلی خوب معنا پیدا می‌کند. وقتی به این نقطه می‌رسیم این سوال مطرح می‌شود که چه باید کرد؟ که این وضعیت آیا فقط راه حلی اجتماعی دارد و باید مثلا دستمزدها را زیاد کرد، یا باید فرضا مقررات سختگیرانه‌ای علیه خشونت در محل کار تدوین کرد و مرتکبان را به کمیته‌های انضباطی یا هیات‌های تخلفات انضباطی معرفی کرد؟
🔴 پاسخ من کوتاه است. چراغ‌های رابطه را روشن نماییم یا دست کم نگذاریم خاموشی آنها و تاریکی‌شان مداوم شود که میل ما، میل دیگری نماند.
پایان پیام/
نظر خود را بنویسید