به گزارش پایگاه خبری پزشکان و قانون (پالنا)، محمدمهدی ناصحی در نشست‌ «فجر سلامت» که امروز دوشنبه ۸ بهمن ماه در وزارت بهداشت برگزار شد گفت: ۴۵ میلیون نفر در صندوق‌های ۴گانه تحت پوشش بیمه سلامت قرار دادند. صندوق پوشش بیمه روستاییان و عشایر با جمعیت بیش از ۲۰ میلیون نفر پرجمعیت‌ترین صندوق بیمه‌ای بیمه سلامت است.

وی افزود: «صندوق پوشش بیمه همگانی» دومین صندوق پرجمعیت سازمان بیمه سلامت ایرانیان به حساب می‌آید و برای افرادی ایجاد شده که از هیچ پوشش بیمه‌ای برخوردار نبوده‌اند و پنج دهک اول جامعه به صورت رایگان تحت پوشش بیمه همگانی سازمان بیمه سلامت قرار گرفته‌اند و تعداد اعضای این صندوق حدود ۹ تا ۱۰ میلیون نفر است.

مدیرعامل بیمه سلامت ایرانیان ادامه داد: صندوق کارکنان دولت  و همچنین «صندوق سایر اقشار» که از دانشجویان تا افراد تحت پوشش بهزیستی، کمیته امداد و افراد حاضر در کمپ‌های ترک اعتیاد و ... در این صندوق قرار می‌گیرند. همچنین پوشش بیمه‌ای اتباع که بخشی از اعتبار آن توسط کمیساریای عالی پناهندگان تامین می‌شود.

ناصحی با اشاره به پوشش‌های بیمه‌ای جمعیتی، درمانی و دارویی در این سازمان بیمه‌گر گفت: خدمات بیمه سلامت ایران بسیار گسترده است و به همین دلیل اعتبار و بودجه دریافتی این سازمان پاسخگوی تمام نیازها نیست. البته کشور با محدودیت‌های بودجه‌ای روبرو است و به همین دلیل اعتباری که برای بیمه سلامت ایران در نظر گرفته می‌شود به طور کامل پرداخت نمی‌شود.

وی افزود: اگر خواهان ارائه خدمات به صورت کامل هستیم می‌بایست بودجه مصوب سازمان بیمه سلامت به میزان سه برابر در سال جاری افزایش می‌یافت. امیدواریم که با تغییر افق نسبت به بودجه بیمه سلامت، اعتبار مورد نیاز این سازمان برای سال‌های آتی، ترمیم و تامین شود تا بتوانیم پوشش فراگیرتری داشته باشیم چراکه بسیاری از خدمات بیمه تکمیلی باید در بیمه پایه پوشش داده شود.

مدیرعامل بیمه سلامت ایرانیان گفت: پوشش بیمه همگانی سلامت امری ضروری است، بیمه‌های پایه می‌بایست بسیاری از خدماتی که در قالب بیمه‌های تکمیلی ارائه می‌شود را ارائه دهند. البته در این میان برخی از سازمان‌ها و مجموعه‌هایی که از منابع مالی برخوردار هستند تلاش می‌کنند که با ارائه بیمه‌های تکمیلی قوی، نیروی انسانی خود را تحت پوشش قرار دهند. ارائه بیمه‌های تکمیلی توسط مجموعه‌های مختلف را زیر سوال نمی‌بریم بلکه خواهان برخورداری پوشش بیمه‌ای به صورت کامل برای تمام افراد جامعه هستیم.

ناصحی در خصوص رشد اعتباری سازمان بیمه سلامت در سال آینده گفت: رشد اعتباری سال آینده سازمان بیمه سلامت حدود ۴۰ تا ۴۶ درصد در نظر گرفته شده است. مباحث بسیاری در ارتباط با هزینه‌های نظام سلامت مطرح می‌شود و به همین دلیل گرایش و اقبال به این سمت است که منابع به سوی بیمه‌ها سوق داده شود.

وی در خصوص مزایای تجمیع بیمه‌های پایه افزود: اگر بیمه‌های پایه در قالب یک صندوق تجمیع شود و منابع صندوق‌های بیمه‌ای به صورت یکپارچه در کنار یکدیگر قرار گیرند به این معنا که حق بیمه تامین اجتماعی «حق ۹ - بیست و هفتم» و حق بیمه بیمه‌شدگان بیمه سلامت که بخش عمده آن توسط دولت پرداخت می‌شود کنار یکدیگر قرار گیرند، منابع در حدی خواهد بود که پوشش خوبی برای ۸۰ میلیون ایرانی فراهم خواهد بود و حتی نیازی به بیمه‌های تکمیلی به جز در برخی خدمات مانند خدمات زیبایی نخواهیم داشت و بیمه‌های پایه می‌توانند که خدمات خود را به صورت مناسب‌تری ارائه دهند.

ناصحی با بیان اینکه سازمان بیمه سلامت ایران به موضوع پیشگیری از بیماری‌ها ورود کرده گفت: پیشگیری از بیماری‌ها را به عنوان یک اصل قرار داده‌ایم تا بیمه‌شدگان با بیماری کمتری مواجه شوند. پیشگیری از بیماری‌ها تحت عنوان پیشگیری نخستین را باید از زمان بارداری تا زمانی که فرد به بازدهی می‌رسد در نظر گرفت. این برنامه به عنوان پایلوت در چند نقطه کشور اجرایی شده و به نتایج خوبی دست یافته است. امیدواریم که بتوانیم طرح پیشگیری از بیماری‌ها در هزار روز نخست زندگی را با همکاری معاونت بهداشت وزارت بهداشت در نظام شبکه توسعه دهیم.

وی در خصوص برنامه پزشکی خانواده و با بیان اینکه اجرای برنامه پزشکی خانواده و نظام ارجاع مورد وثوق سیاستگذاران حوزه سلامت کشور است افزود: رئیس جمهور، نقش اساسی در اجرای برنامه پزشکی خانواده در حوزه روستایی داشته است و از علاقمندان اجرای این برنامه در تمام کشور است. امیدوارم که برنامه پزشکی خانواده با تولیت وزارت بهداشت و همکاری سایر مجموعه‌ها به صورت صحیح در کشور اجرا شود. سازمان بیمه سلامت به عنوان تامین کننده منابع و خریدار خدمت در این برنامه حضور دارد.

مدیرعامل بیمه سلامت ایرانیان در خصوص پرداختی‌های بیمه سلامت ایران به موسسات طرف قرارداد نیز توضیح داد: مطالبات برنامه پزشکی خانواده در سطح یک در روستاها به صورت به روز پرداخت می‌شود. در حال حاضر مطالبات دی ماه پزشکی خانواده در سطح یک در روستاها پرداخت شده است. سازمان بیمه سلامت این تکلیف را ایجاد کرده که به وسیله مشوق‌های مدنظر خود برای ماندگاری در مناطق محروم و مرزی پرداخت‌ها به روز باشد.

وی در خصوص پرداخت مطالبات داروخانه‌های بخش خصوصی نیز افزود: مطالبات داروخانه‌های بخش خصوصی تا پایان آبان ماه واریز شده و مطالبات آذر و دی ماه باقی مانده است. سازمان بیمه سلامت ایرانیان طی هفته گذشته جلسه‌ای با انجمن داروسازان برگزار کرد و انجمن داروسازان نیز پرداختی‌های سازمانی بیمه سلامت را مناسب ارزیابی کرده‌اند. پیش از تغییرات نرخ ارز مطالبات داروخانه‌ها را در ۱۵ روز نخست ماه بعد پرداخت می‌کردیم اما به واسطه تغییر نرخ ارز تاخیر در پرداخت‌ها صورت گرفته است.

مدیرعامل بیمه سلامت ایرانیان در خصوص پرداخت مابه‌التفاوت نرخ ارز در حوزه دارو نیز گفت: پرداخت مابه‌التفاوت نرخ ارز در حوزه دارو بر عهده سازمان هدفمندی یارانه‌ها است. اگر پرداخت‌ها با تاخیر صورت می‌گیرد بر عهده سازمان هدفمندی یارانه‌ها است. منابع پرداخت مابه‌التفاوت نرخ ارز داروها در اختیار سازمان بیمه سلامت ایرانیان قرار ندارد.

وی با اشاره به اجرای طرح درمان رایگان کودکان کمتر از ۷ سال در مراکز دولتی و وابسته به دانشگاه‌های علوم پزشکی افزود: بیمارستان‌های کودکان متقاضی پوشش اعتباری هستند چراکه مشکلاتی از جهت نقدینگی برای آنها ایجاد شده است. در همین راستا تاکید داریم که حدود ۵۰ درصد از مطالبات آنها را به موقع پرداخت کنیم. هزینه‌های درمان رایگان کودکان کمتر از ۷ سال برای ماه‌های شهریور و مهر ماه را به میزان ۵۰ تا ۶۰ درصد طی دو هفته آینده پرداخت می‌کنیم.

مدیرعامل سازمان بیمه سلامت ایران در خصوص پرداخت مطالبات مراکز دیالیز گفت: مراکز دیالیز کشور به صورت رایگان به ارایه خدمات می‌پردازند. در این پرداخت‌ها نیز به آبان و آذر رسیده‌ایم.

وی در خصوص وضعیت پوشش‌های بیمه‌ای پس از افزایش قیمت اخیر برخی اقلام دارویی اظهار کرد: قیمت افزایش یافته داروها را به تدریج وارد سامانه‌ها می‌کنیم و قیمت برخی از اقلام دارویی اعلام شده است. متاسفانه درصد رشد اقلام دارویی به نحوی است که سازمان بیمه سلامت ایرانیان نمی‌تواند آن را با منابع خود پوشش دهد. با توجه به اینکه سازمان بیمه سلامت ایرانیان نمی‌تواند افزایش قیمت داروها را با منابع خود پوشش دهد نیازمند تزریق اعتبار به صورت معقول از سازمان برنامه و بودجه است.

مدیرعامل بیمه سلامت ایرانیان تصریح کرد: سازمان بیمه سلامت ایران ماهانه مبلغ ۶۵۰۰ میلیارد تومان به مراکز طرف قرارداد پرداخت می‌کند، میزان هزینه‌های جاری در نظام سلامت افزایش یافته و افزایش هزینه‌ها محسوس است و هزینه‌ها نسبت به سال گذشته ۲۵۰۰ میلیارد تومان افزایش یافته است. افزایش هزینه‌ها با توجه به بودجه و اعتبار کنونی سازمان بیمه سلامت ایرانیان قابل پوشش نیست. به طور کلی، میزان هزینه‌ها در سال جاری نسبت به سال گذشته حدود ۶۰ تا ۶۸ درصد افزایش یافته است و از خردادماه این افزایش هزینه‌ها را احساس کردیم.

۲۰ همت کمبود بودجه بیمه سلامت در پایان امسال

وی در خصوص منابع سال آینده سازمان بیمه سلامت افزود: درصد افزایش منابع بیمه سلامت ایران حدودا ۴۳ درصد خواهد بود که البته این موضوع شامل افزایش قیمت ارز دارو و سیاست‌هایی نظیر اجرای برنامه پزشک خانواده نمی‌شود. وضعیت افزایش قیمت ارز داروها هنوز به سرانجام نرسیده و باید در انتظار تعیین تکلیف این موضوع باشیم. اگر قیمت ارز داروها افزایش یابد به منابع بیشتری نیاز داریم اما به طور کلی منابع اعتباری برای انجام وظایف ذاتی خود به میزان ۴۳ درصد افزایش می‌یابد.

ضرورت بازنگری در پرداخت‌ها به برخی رشته‌های تخصصی

مدیرعامل سازمان بیمه سلامت ایرانیان در خصوص پرداختی‌ها در حوزه پزشکان فعال در عرصه پیوند عضو گفت: پیوند اعضا یک حوزه استراتژیک در عرصه پزشکی است و اساتید به نام و شاخصی داریم. جایگاه پزشکان فعال در حوزه پیوند می‌بایست در کشور حفظ شود و از دست دادن این جایگاه در عرصه جهانی حیف است. منابع اعتباری در نظر گرفته شده برای حوزه پیوند کافی نیست باید انگیزه کافی برای پزشکانی که در حوزه پیوند فعالیت می‌کنند، ایجاد کنیم و به این منظور با معاونت درمان وزارت بهداشت مذاکراتی انجام داده‌ایم. دریافتی پزشکانی که عمل پرخطر و طولانی پیوند عضو را انجام می‌دهند بسیار پایین است.

ناصحی با بیان اینکه اقبال برای ورود به برخی رشته‌های تخصصی بسیار پایین است گفت: دانش‌آموختگان پزشکی عمومی به تحصیل در برخی رشته‌های تخصصی مانند اطفال، داخلی و ... تمایلی ندارند و انگیزه‌های مالی و دستمزدهای پایین یکی از علل این موضوع است و باید نحوه پرداخت‌ها اصلاح شود.

وی در خصوص پوشش بیمه‌ای انسولین نیز توضیح داد: انسولین از داروهای پرمصرف در کشور است  و بررسی‌ها بیانگر این است که میزان استفاده از این دارو ۲۰۰ درصد بیشتر از جمعیت مبتلایان به دیابت است. در حال حاضر، داروهای خوراکی و ترکیبی بسیاری برای دیابتی‌ها در دسترس است اما متاسفانه مصرف انسولین در کشور بسیار زیاد است. افراد مبتلا به دیابت با افزایش فعالیت‌های بدنی و سبک زندگی سالم، می‌توانند میزان مصرف انسولین را کاهش دهند.

مدیرعامل سازمان بیمه سلامت ایرانیان ادامه داد: چاقی در بروز بسیاری از بیماری‌ها نقش دارد و مادر تمام بیماری‌هاست و متاسفانه چاقی در کشور بسیار زیاد است. ایران از منظر چاقی کودکان در منطقه پیشتاز است و همچنین در زمینه چاقی بزرگسالان پس از کشور مصر در جایگاه دوم در منطقه قرار دارد. چاقی زمینه‌ساز بروز بسیاری از بیماری‌ها است؛ با توجه به اینکه سازمان بیمه سلامت ایرانیان به موضوع پیشگیری ورود کرده است، می‌بایست به موضوع چاقی بپردازد.

نلصحی با بیان اینکه ۱۶ قلم داروی ترکیبی بیماران دیابتی تحت پوشش این سازمان قرار دارد خاطرنشان کرد: حدود ۸۰ درصد است ۱۶ قلم داروی بیماری دیابت تحت پوشش بیمه در صندوق صعب‌العلاج قرار دارد. حدود یک میلیون و ۲۰۰هزار دیابتی از بیمه سلامت خدمت می‌گیرند.

ناصحی تاکید کرد: پیشنهاد ما آن است که غربالگری بیماری SMA به صورت جدی پیگیری شود تا از تولد فرزند مبتلا به این بیماری به ویژه تیپ یک این بیماری جلوگیری شود.

وی در خصوص اقلام دارویی و آزمایشگاهی تجویزی در نسخ پزشکان افزود: میزان تجویز داروها در کشور از حد استاندارد جهانی بیشتر است. متوسط تجویز اقلام دارویی در هر نسخه در کشور حدود ۴.۲ است اما حد استاندارد جهانی تجویز دارو ۱.۶ تا ۱.۹ قلم است؛ یعنی تجویز اقلام دارویی در هر نسخه در کشور بیش از دو برابر میانگین جهانی است. مصرف بیش از حد دارو می‌تواند عوارض بسیار زیادی داشته باشد؛ افزایش سواد سلامت مردم می‌تواند سبب کاهش مصرف دارو شود. هنگامی که از پیشگیری سطح ۴ سخن به میان می‌آید، منظور پیشگیری از اقدامات مداخله غیر ضروری است.

مدیرعامل سازمان بیمه سلامت ادامه داد: بررسی نسخ پزشکی در استان تهران بیانگر این است برخی از داروهایی که برای سالمندان تجویز می‌شود جزو داروهایی است که منع مصرف در سالمندان دارد و از طرفی هم با برخی داروها تداخل دارد. مشوق‌هایی جهت تجویز و مصرف منطقی دارو در نظر گرفته‌ایم.

وی افزود: بسته‌های تشویقی برای بیمه‌شدگان درنظر گرفته‌ایم؛ اگر طرح ارائه بسته‌های تشویقی برای کاهش مصرف دارو به تصویب برسد، امیدواریم که به شرط تامین منابع بتوانیم این طرح را در سال آینده اجرا کنیم. به طور مثال اگر یک بیمار دیابتی بتواند میزان قند A۱C خود را کاهش دهد از بسته‌های تشویقی مانند ارائه رایگان نوارهای تست قند خون برخوردار شود.

هزینه بیش از ۲برابری بیمه سلامت برای درمان ناباروری نسبت به بودجه‌های تخصیصی

مدیرعامل سازمان بیمه سلامت در خصوص پوشش بیمه‌ای درمان ناباروری گفت: میزان هزینه‌های سازمان بیمه سلامت ایرانیان در زمینه درمان ناباروری ۲ برابر اعتباری است که در سازمان برنامه و بودجه برای درمان ناباروری تخصیص می‌یابد. اعتبار ۷۸۰ میلیارد تومانی برای درمان ناباروری در سال گذشته در نظر گرفته شده بود اما سازمان بیمه سلامت ایرانیان ۱۴۵۰ میلیارد تومان هزینه کرد. همچنین میزان هزینه‌های سازمان بیمه سلامت ایران برای مادران باردار ۱۵۰۰ میلیارد تومان در سال گذشته بود. ۱۰۰هزار نفر به صورت نشان‌دار از پوشش بیمه‌ای درمانی ناباروری برخوردار هستند.

ناصحی ادامه داد: خدمات درمان ناباروری تحت پوشش بیمه قرار دارند، از سال گذشته مصوبه گرفتیم که ۷۰ درصد تعرفه بخش خصوصی در حوزه درمان ناباروری را پوشش دهیم. در همین راستا ۶۶ قلم دارو و بخشی از آزمایش‌ها و خدماتی مانند IVF  تحت پوشش بیمه قرار دارد.

مدیرعامل سازمان بیمه سلامت در خصوص ارائه بسته‌های بیمه تکمیلی در برخی از مجموعه‌ها و طرح مباحثی نظیر بیمه طلایی مسوولان و غیره گفت: برخی مجموعه‌ها در کنار بیمه پایه، بیمه‌های تکمیلی برای نیروی انسانی خود ارائه می‌دهند و حتی ۱۷ مؤسسه هستند که بیمه پایه ندارند که عمدتا شامل بانک‌ها و وزارت نفت می‌شوند و این موسسات خودشان صفر تا صد خدمات کارکنانشان را پوشش می‌دهند. هزینه‌ این موسسات فقط برای مسوولان‌شان نیست و برای مجموع کارکنان‌شان است. خدماتی که این افراد دریافت می‌کنند با افرادی که بیمه پایه دارند، فاصله زیادی دارد. طبق قانون همه افراد باید بیمه پایه از بیمه سلامت داشته باشند و همه افراد باید به صورت یکسان از خدمات برخوردار باشند؛ چراکه همه از منابع کشور استفاده می‌کنند.

مدیرعامل سازمان بیمه سلامت در پاسخ به یک پرسش مبنی بر پرداخت مطالبات مراکز دیالیز گفت: وقفه‌ای ۳ ماهه در پرداخت مطالبات مراکز دیالیز صورت گرفته است. مطالبات مراکز دیالیز تا پایان مهر ماه پرداخت شده و اعتباری برای پرداخت مطالبات آبان ماه و آذر ماه این مراکز به میزان ۱۱۰ میلیارد تومان در نظر گرفته‌ایم. برای پرداخت مطالبات برنامه‌ریزی کرده‌ایم تا فاصله پرداخت‌ها به یک ماه کاهش یابد، چرا که تأمین صددرصدی منابع این خدمات از محل اعتبارات بخش دولتی صورت می‌گیرد و وابسته به تخصیص منابع است.

تخفیف‌های بیمه‌ای برای دهک‌های ۶ تا ۹

به گزارش ایسنا وی در پایان اضافه کرد: ۳۶ خدمت روانشناسی و ۵۶ خدمت توانبخشی برای افراد دارای معلولیت در بیمه سلامت ایران ارائه می‌شود. همچنین خدمات دندانپزشکی تحت پوشش سازمان بیمه سلامت ایران افزایش یافته که عمدتا از خدمات پیشگیری است برای افزایش این خدمات پیشنهاداتی به شورای عالی بیمه ارایه داده‌ایم که متاسفانه هنوز به نتیجه نرسیده است.