دیگر کم و بیش همه با «شرایط خاص اقتصادی کشورمان» آشنا هستیم. کشوری با بانک مرکزی غیرمستقل، سیستم بودجه‌نویسی بیمار، عدم توازن میان دخل و خرج (کسری بودجه مداوم) و اخیرا سیستم بانکی بیمار و نقدینگی‌آفرین! مجموع این بی‌نظمی‌ها و ناهنجاری‌های اقتصادی همواره در تورم‌های بالای کشور منعکس گردیده است. لذا سالیان متمادی است که بخش مهمی از هم و غم دولت‌ها در ایران در جهت حفظ ظاهری شرایط اقتصادی و قدرت خرید مردم معطوف به کنترل دستوری قیمت کالا و خدمات گردیده است. به عبارت دیگر دولت‌های ما همواره تمایل داشته‌اند که «تورم» را به «گرانی» تعبیر کنند و راه مقابله با آن را بجای اصلاحات بنیادین اقتصاد در تعیین دستوری (و البته نامنصفانه و خارج از ارزش ذاتی) قیمت کالا و خدمات بجویند.

دولتمردان ما همواره تلاش کرده‌اند تا با سیاست کنترل دستوری قیمت‌ها بازارها را مهار کند. هر چه صنایع تولیدی و خدمات مهمتر، با ارزش‌تر و بنیادی‌تر بوده‌اند دولت نیز با جدیت بیشتری برای محصول و خدمت آنها قیمت تعیین کرده است و در بسیاری از موارد به استدلال‌های صاحبان این حِرَف مبنی بر کاهش حاشیه سود واقعی‌شان وقعی ننهاده است.

این روال سال‌هاست که ساری و جاریست اما این روزها در بحث «قیمتگذاری دولتی» شاهد رویدادهای جدیدی هستیم. رویدادهایی که ما را نسبت به خطر بروز یک پارادایم جدید و بسیار ترسناک انذار می‌دهند و بیم آن می‌رود که بی‌توجهی به آنها فاجعه بیافریند.

در حقیقت در پارادایم جدید اقتصادی (نه تنها در عرصه بهداشت و درمان بلکه در کل محیط کسب و کار و اقتصاد کلان کشور) آنچه شدیدا ترسناک می‌نماید افت بسیار خطرناک «رزرو اقتصادی» است. چه در افراد و چه در بنگاه‌ها! چه در بخش تولید و چه در بخش خدمات!

 

رزرو اقتصادی چیست؟ و چرا بحث در مورد آن به عنوان شاه‌کلید پیشگیری از فروپاشی کسب و کارها و سپس کل اقتصاد کشور و بروز ابرتورم اهمیت دارد؟

رزرو اقتصادی تقریبا متناظر با مجموع دو مفهوم اقتصادی است: حاشیه سود (Profit‌Margin ) و حساب سود (زیان) انباشته (Retained Earnings).‌

در حقیقت رزرو اقتصادی نمایانگر توان یک شخص یا بنگاه برای مقابله با کاهش سود یا پذیرفتن زیان است.

ضروری می‌دانم قبل از آنکه به بحث بهداشت و درمان بپردازم، مختصری در باب اقتصاد کلان صحبت کنم و سپس بحث را به سمت اقتصاد سلامت سوق دهم.

همواره اینگونه بوده است که ترکیبی از نقدینگی‌زایی توسط دولت، بانک مرکزی و سیستم بانکی و نابسامانی فضای کسب و کار کشور سبب بروز تورم‌های چشمگیر می‌شده است. در ادامه، تفاوت تورم ایران و آمریکا لاجرم منتهی به افزایش قیمت ارز به همان میزان می‌گردیده‌ است. حتی اگر دولت‌ها زمانی قیمت ارز را مصنوعا ثابت نگاه می‌داشتند و به طرق و ابزارهای پوپولیستی نسبت به حفظ آن اقدام می‌کردند، نهایتا روزی این حباب می‌ترکیده و قیمت ارز به ارزش ذاتی خود می‌رسیده است (کاملا متناظر با تفاوت تورم ایران با کشور مورد محاسبه.)

اما عکس این موضوع صحیح نبوده است. به عبارت دیگر تابحال افزایش قیمت ارز به شکل متناظر تورم ایجاد نکرده است. طبق تحقیق مرکز پژوهش‌های مجلس سنتاً هر ۱۰ درصد افزایش قیمت ارز فقط ۲ درصد تورم ایجاد می‌کرده‌است (که البته بنا به محاسبه من و به دلایل علمی عدد واقعی کمی بالاتر است.)

علت این مطلب در یک کلام «توان فعالیت کسب و کارهای داخلی» است. به عبارت دیگر اگر در کشوری کسب و کارهای داخلی کاملا فلج و بی‌تاثیر باشند، افزایش قیمت ارز به همان میزان تورم ایجاد می‌نماید (به علت واردات تام و تمام کالاها و خدمات) و در چرخه معیوب ترسناک تورم و افزایش قیمت ارز، تورم‌های هزار و میلیون درصدی رخ می‌دهد. (رابطه مهم فروپاشی اقتصادی و ابرتورم)

اما تا بحال اینطور نبوده است. علت آن توان کسب و کارهای داخلی در حفظ «رزرو اقتصادی» بود. به عبارت دیگر حاشیه سود و سود (زیان) انباشته کسب و کارهای ما در سال‌های گذشته به قریب به اتفاق آنها اجازه داده است که در ازای کاهش سود واقعی به فعالیت خود ادامه دهند. کسب و کارهایی (اعم از تولیدی و خدماتی) که این توان را داشتند که با افزایش قیمت ارز از حاشیه سود واقعی (دلاری) خود بکاهند، زیر فشار قیمتگذاری دولتی یا کاهش توان سمت تقاضا توانسته‌اند افزایش قیمت جدی در تولید یا خدمات خود ایجاد نکنند (تحت فشار دولت یا ناتوانی مصرف‌کننده در خرید) و لذا سیکل معیوب ترسناک تناظر یک به یک تورم و قیمت ارز را بشکنند.

در این میان چه در بخش تولید و چه در بخش خدمات، علاوه بر «رزرو اقتصادی» خود کسب و کارها، تامین مواد اولیه داخلی هم در این امر کمک‌کننده بوده است. امری که به یمن وجود رزرو اقتصادی در صنایع مادر و بالادستی میسر گردیده است.

اما نکته هولناک این است که مدتی است تدریجا ملاحظه می‌کنیم که این رزرو اقتصادی به دلایل چندگانه در سال‌های اخیر نحیف و مضمحل شده است. از میان دلایل متعدد، مهمترین آنها دو علت ذیل می‌باشند:

1-   شیفت به سمت اقتصاد مالیاتی و فشار مالیات بر کسب و کارها

2-   بدتر شدن چشمگیر فضای کسب و کار با توجه به سیاست‌های دولت در سال‌های قبل (که خود بحث بسیار مفصلی است)

اکنون نشانه‌هایی بسیار جدی از کاهش شدید رزرو اقتصادی در بنگاه‌های ما و در گذر زمان دیده می‌شوند.

این مطلب به طور قطع عواقب مهمی به همراه خواهد داشت. در درجه اول نه تنها دولت ظرفیت قیمتگذاری دستوری (کاهش حاشیه سود واقعی مشاغل تولیدی و خدماتی) را از دست خواهد داد بلکه حتی اگر ظرفیت قیمتگذاری در دست کارفرما و صاحب کسب و کار هم باشد، او نیز به‌واسطه ضعف جدی سمت تقاضا قادر نخواهد بود که قیمت‌ها را متناظر با حفظ رزرو اقتصادی خود افزایش دهد و بنابراین کسب و کارهای دارای رزرو مارژینال به تدریج مقهور و ورشکسته خواهند شد. ضمنا در موارد نیاز به تامین مواد اولیه داخلی، این مطلب هم با اشکال جدی روبه‌رو خواهد شد. علت آن عدم توان تولید یا عدم توان تولید با رشد قیمتی اندک در صنایع مادر یا بالادستی به علت افت رزرو اقتصادی آنهاست.

در این حالت بهترین عارضه متعاقب «گرانی» است اما حالت خطرناک‌تر محتمل دیگر «قحطی» و «سونامی بیکاری» خواهد بود.

 

کاهش رزرو اقتصادی باعث خواهد شد که تداوم سیاست قیمتگذاری دولتی به فروپاشی اقتصادی بینجامد. کلید فروپاشی اقتصادی «نصرفیدن کسب و کارها» معمولا در یک محیط رکود ابرتورمی است. نصرفیدنی که ابتدا از بخش خصوصی شروع می‌شود ‌و در stage های بالاتر فروپاشی اقتصادی به بخش دولتی هم تسری پیدا می‌کند.

 

برای اینکار مرور آنچه سال‌های گذشته در ونزوئلا گذشت را بسیار مفید می‌دانم:

ونزوئلا کشوری با اقتصاد نفتی، منابع فراوان و بسیار زیاد ثروت‌های خدادادی و سابقه درآمد سرانه بسیار بالا و استثنایی بود. کشوری که در گذر یک دهه مقهور قدرت عظیم و مخرب ‌پوپولیسم شد.

دولتهای پوپولیست معمولا برای سه اولویت اهمیت افراطی قائلند:

1-   برای حقوق مصرف‌کنندگان در برابر حقوق تولیدکنندگان و ارائه دهندگان خدمت

2-   برای حقوق عوام، کارگران و صاحبان مشاغل فرودست در برابر خواص، مدیران، کارفرمایان و صاحبان مشاغل حساس

3-    برای منفعت و آسایش کوتاه‌مدت در برابر صلاح بلندمدت

این روال به شکل تمام و کمال در دولت بولیواری چاوز جریان داشت.

همواره در stage های اولیه پوپولیسم همه چیز خوب است و کشور ظاهراً در رفاهی چشمگیر. بهرحال پوپولیسم آینده کشور را همیشه قربانی رفاه حال می‌کند!

در ونزوئلا هم این مطلب صادق بود و در حد واسط سال‌های ۱۹۹۰ تا ۲۰۰۶ اوضاع پزشکی این کشور عالی به نظر می‌رسید. اما به‌تدریج با ظهور عوارض بلندمدت اقتصاد پوپولیستی همه چیز تغییر کرد.

ترتیب حوادث متعاقب در ونزوئلا بسیار درس‌آموزند: اطلاعات موجود نشان می‌دهند که در حد واسط سال‌های ۲۰۰۶ تا ۲۰۰۸ حدود ۲۰۰۰ پزشک ونزوئلایی کشور را ترک کردند. در این سال‌ها دولت بخش خصوصی را متهم به «توجه به سود» می‌کرد و ۲۰ درصد ونزوئلایی‌ها تحت پوشش بیمه بخش خصوصی بودند. از همین سال دولت بعلت شروع عوارض اقتصاد پوپولیستی، سهم سرانه بهداشت و درمان را از بودجه عمومی کشور بتدریج کاهش داده بود (نمودار). این کار در راستای تصورات پوپولیستی دولت بولیواری و به‌جهت توجه بیشتر به سایر اقشار جامعه کلید خورد.

در سال ۲۰۱۰ دولت ونزوئلا انتشار آمار پزشکی و درمان کشور را متوقف کرد.

از سال ۲۰۱۴ جو فضای درمان در ونزوئلا «به سرعت» پسرفت نمود. دولت بولیواری ارز و انگیزه ذهنی کافی برای پوشش درمان را نداشت و از سوی دیگر اصرار به درمان به شیوه دستوری و دولتی (در هر دو بخش دولتی و خصوصی) داشت.

۹۰ درصد مراکز درمانی با کمبود امکانات روبه‌رو بودند. به‌علت سیاست‌های دولت، انگیزه‌ای برای سرمایه‌گذاری در بهداشت و درمان از سوی بخش خصوصی هم مشاهده نمی‌شد. بسیاری از ونزوئلائی‌ها بعلت مشکلات اقتصادی فوت کردند. بسیاری از پزشکان نیز مجبور شدند بعلت نبود امکانات و تجهیزات مدرن، از شیوه‌های سنتی‌تر منسوخ یا جایگزین شده قدیمی برای درمان استفاده کنند.

 ترکیب اقتصاد دولتی-پوپولیستی و رفتارهای ظالمانه آمریکا جان مردم ونزوئلا را می‌ستاند. در سال ۲۰۱۴ بدهی بیمارستان‌ها به تامین‌کنندگان تجهیزات پزشکی سر به میلیاردها دلار گذارد‌. (درمان دستوری، فاقد توجیه اقتصادی و دولتی)

در سال ۲۰۱۵ حدود ۶۵ درصد تختهای بیمارستانی و ۵۰ درصد اتاقهای عمل قادر به فعالیت نبودند.

در ماه مه ۲۰۱۵، فدراسیون پزشکی ونزوئلا اعلام کرد که 15هزار پزشک این کشور بخش دولتی را بعلت کمبود دارو و تجهیزات و پرداخت اندک ترک کرده‌اند. حاکمین ونزوئلا تصور می‌کردند باید از افزودن به دستمزد پزشکان به نفع اقشار فقیرتر صرفنظر کنند.

  در انتهای سال ۲۰۱۵ دولت بولیواری مجبور شد اعلام کند که یک سوم بیماران مراجعه کننده به بیمارستانهای دولتی در این سال، مُرده‌اند. ۳۰ درصد موارد مالاریا در کل آمریکای لاتین در این سال در ونزوئلا رخ دادند‌.... آمار آئینه‌ای تمام نما بودند از عواقب ناگهانی اضمحلال رزرو اقتصادی در هر دو بخش بهداشت و درمان....

 

اطاله کلام نکنم؛

مطابق اطلاع اینجانب تعداد قابل توجهی از بیمارستان‌های خصوصی کشور در پرداخت حقوق و دستمزد خود مانده‌اند. کار بسیاری از این مراکز درمانی به جایی رسیده است که برای پرداخت حقوق و دستمزد متوسل به گرفتن وام بانکی شده‌اند! بیمارستان‌هایی که در زمانی نه چندان دور نمی‌دانستند پول‌های اضافه را باید چه کنند!

طبق جدیدترین محاسبات، بیمارستان‌های ما در حال حاضر حدود ۲۵ درصد از هزینه هتلینگ را از جیب خود پرداخت می‌کنند. علت آن عقب افتادن تجمعی تعرفه‌های درمان از «شاخص قیمت کالاها و خدمات شهری» یا «شاخص تورم» در نتیجه قیمتگذاری غیرمنطقی در دهه‌های اخیر است. آن هم در شرایطی که بیمه‌ها همان ۷۵ درصد را نیز با تاخیر چند ماهه می‌پردازند.

باز هم مطابق آخرین و جدیدترین تخمین‌ها (با توجه به هزینه تقریبی تمام شده ویزیت بیش از ۶۰ هزار تومانی) مطب پزشکان متخصص و بخصوص عمومی کشور (اگر مطابق اخلاق حرفه‌ای رفتار کنند) عملا با تعرفه‌گذاری کنونی ورشکسته است.

 

هشدار می‌دهم: با این شرایط، ورشکستگی و فروپاشی نظام بهداشت و درمان به ما فرصت تصمیم‌گیری نمی‌دهد بلکه ناگهان بر سر ما آوار می‌شود. زمانی که آنچه ما economic reserve  می‌نامینم exhaust شود collapse به سرعت در ادامه می‌آید.

با ادامه شرایط فعلی آنچه به همراه خواهد آمد نمی‌تواند جز فروپاشی اقتصاد بهداشت و درمان یا فروپاشی اخلاق کادر دخیل باشد.

اینها شعار و تعارفات نیستند بلکه حقایقی هستند که به سادگی و با سرعت بر ما نازل خواهند شد.

من آنچه شرط بلاغست با تو می‌گویم

 تو خواه از سخنم پند گیر و خواه ملال

 

ان‌شاءالله خداوند عاقبت ما را خیر بگرداند.
 

نسبت سرانه بهداشت و درمان به کل تولید ناخالص ملی در ونزوئلا