بیمه گران در تمام دنیا  مسئولیت ایجاد این رابطه را بر عهده دارند ،رابطه ای خطی که حکومتها بر آن نظاره گرند. در این نوع رابطه بالندگی و آزادی عمل هر کدام حفظ میشود و این بمعنای قدرت ادامه حیات هر کدام از آنهاست‌

مردم-------------بیمه-------------پزشک

 اما در ایران این رابطه بنحوی دیگر بنا شده است. رابطه ای مثلثی میان مردم دولت و بیمه گران که جامعه پزشکی را در حصر خود در آورده و این حصر آزادی و بالندگی این صنف را از او گرفته و همانطورکه بارها و بارها گفته شده این نوع رابطه سبب از بین رفتن بنیاد و پویایی پزشکی ایران خواهد شد.

                              \مردم/

 

                               پزشک

 

      بیمه-------------------------------------دولت

ظاهرا این مثلث برای قادر بودن مردم به پرداخت مخارج درمان و سلامت ایجاد شده و حضور دولت در آن به دو دلیل تعهد دولت در ایران برای حفظ سلامت مردم و دوم بعنوان ناظم رابطه سه گانه دیگر بین مردم پزشک و بیمه گر است.اما ارتباط عجیبی  در این مثلث وجود دارد که به شرح آن می پردازیم.

اما رئوس این مثلث:

۱-  مردم: شاید در نگاه اول برای مردم نقش تعیین کننده ای در تعیین قیمت خدمت متصور نشوید اما خواسته اصلی مردم پایین بودن و در دسترس بودن خدمات مناسب است و همانطورکه در بحث تعرفه و بنزین بدان اشاره کردم تعرفه پزشکی همواره محلی برای مانور دولتها در تبلیغاتشان بوده و هست.

مردمی که کیلومترها برای دیدن یک پزشک عمومی با چهار پا حرکت میکردند و ساعتها در پشت در مطب یا درمانگاه میماندند تا پزشک برایشان نسخه ای بنویسد حالا در روستایشان اگر شب هنگام خوابشان نبرد سریعا به مرکز بهداشت میروند و اگر پزشک با ده دقیقه  تاخیر ویزیتشان کند زبان به اعتراض میگشایند!!

چرا؟ چون تبلیغات  دولتی در این چند ساله و پیشرفت سیستم درمان به لحاظ تعداد و وسعت شبکه ها این توقع را در مردم بالا برده است، از طرفی تبلیغات دولتی همواره این احساس را در مردم ایجاد نموده که برای دریافت خدمات پزشکی نباید به آنها فشاری وارد شود که صد البته توقع درستی است اما....

۲-  نظام بیمه گر:

سازمانهای بیمه گر یکی از ابداعات زیرکانه و بلکه‌ موذیانه بشر است، شرکتهایی که بطور مرتب از افراد مبالغی را دریافت میکنند تا در زمان وقوع بحران به کمک آنها بیایند و یکی از بحرانهای همیشه حاضر  در زندگی ، بیماریست!

 در بسیاری کشورهای با سیستم اقتصاد آزاد بیمه گران شرکتهایی خصوصی اند که قوانینشان کاملا شرکت مدار است بفرض بسیاری از شرکتهای بیمه در آمریکا مبالغی حدود ۴۰۰ تا ۷۰۰ دلار در ماه از بیمه شوندگان دریافت میدارند ولی در مواردی که مخارج درمانی افراد زیر ده تا ۱۲ هزار دلار باشد وارد صحنه نمیشوند و این‌مخارج بر عهده خود بیمه شونده است!! در این کشور دولت هیچ دخل و تصرف خاصی در این رابطه ندارد.

از سویی دیگر در کشورهایی با نظامهای سوسیالیستی نظیر اغلب کشورهای اروپایی ، بیمه گر بر اساس قوانین از الف تا یا درمان را برعهده دارد و مردم از جیب خود یک سنت هم خرج نمیکنند! اما تقریبا همانند آمریکا در بازار خصوصی طبابت بیمه گران رفتار دیگری دارند.

در ایران نیز قوانین حاکم بر بیمه گران ملغمه ای  مخصوص به خود است که سبب بروز رفتار منحصر بفرد آنان میشود!

  بیمه شوندگان بر اساس قانون اساسی باید از حداقل مناسب و شایسته ای برخوردار باشند که حق سرانه بهداشت و درمان بسیار پایین در بودجه مملکت توان پرداخت مناسب از طرف دولت به بیمه گران را میگیرد و از طرف دیگر حجم مراجعات بالای بخش دولتی و طرحهای من درآوردی نظیر طرح نوین سلامت فشار مضاعفی را بر بیمه گران تحمیل میسازد.

 بار اضافی بازنشستگان، دستگاه عریض و طویل اداری و کارمندان حقوق بگیر بسیار و تاخیرات دولتی در پرداختها فشاری همیشگیست بر شرکتهای بیمه گر که گریزی از آن ندارند و آنان نیز در عوض با انواع لطائف و حیله ها سعی در کاهش و تاخیر در پرداختهای خود بخصوص به پزشکان و بیمارستان ها دارند ،لذا یکی از تاکتیکهای آنها استفاده از نیرویی خاص بعنوان کارشناسان بیمه است که با هر ترفندی در پرداختیها کسورات بوجود آورند .تاخیر در پرداختها و عدم پرداخت جریمه دیر کردها نیز از دیگر ترفندهای بیمه گران در کاهش مخارج است.

یکی دیگر از راههای بیمه گران برای کاهش مخارج پرداخت فرانشیز یکسان در بخش خصوصی مشابه دولتیست! بطوریکه تا کنون نیز مصوبه دولت خاتمی در این مورد به اجرا گذاشته نشده است!

اما برگ برنده اصلی بیمه گران نوع رابطه این شرکتها با دولت است که بنوعی دیون آنها جزیی از دیون دولت محسوب میشود ، چرا که عملا ببمه‌گران اصلی در ایران جزیی از بدنه دولتند و دولت به انحاء مختلف در کنترل آنان دخالت دارد، لذا در طول چند سال گذشته دولت تدابیر زیرکانه ای(از دید ما موذیانه) برای آن اندیشه کرده که مهمترینش ترکیب شورای عالی بیمه است.

 از سوی دیگر ضعفهای فراوانی نیز در نحوه ارائه خدمات بیمه ای در ایران وجود دارد که سبب بهدر رفتن بخشی از  منابع مالی آنها میشود ، به اختصار میتوان به عدم سطح بندی و عدم رعایت پروتکل ها و الگوریتمهای درمانی اشاره کرد که موجب مخارج زیاده از حد تصور میشود و خود این امر موجب رانتهای فراوانی نیز شده و میگردد ، یک مشکل دیگر برداشتهای  دولتها از صندوقهای بازنشستگان وابسته به شرکتهای بیمه است که موجب بدهی های کلان و خالی شدن صندوق‌ها شده است ! ایراد بزرگ دیگر مدیریت واحد وزارت بهداشت و بیمه سلامت است! ایراد بزرگی که راه را برای فسادهای بزرگ باز میگذارد و سبب اتلاف عظیم منابع میشود . البته خوشبختانه تا این لحظه  به سبب فعالیت انجمنهای کارگری ، سازمان تامین اجتماعی به این کنسرسیوم مشترک نپیوسته است ولی خطر این ادغام در بالای سرش همچنان پرواز میکند.

 

۳- دولت:

  تکلیف دولت ما در نگاه خود به امور کلان اقتصادی و درمانی مشخص نیست، برنامه های توسعه که قرار بود سیاستهای کلان و طولانی مدت دول مختلف روی کار آمده را تبیین و مشخص نماید بدلیل سیاست زدگی تمام امور اقتصادی و کوتاهی مدت زمان حکومت روسای جمهور نارس و کال مانده اند و در مواردی نیز دستخوش سو استفاده قرار گرفته اند،

پایین بودن سرانه درمان که مهمترین و ریشه ای ترین مشکل در سیستم درمانی فعلی کشور است، سرآمد این مشکلات حل نشده است.

دول مختلف بر اساس آرمانهای انقلاب  و تلاش برای جلب رضایت مردم همواره سعی در یافتن راهکارهای سریع الاثر بوده اند که با توجه به محدودیتهای منابعی ، قانونی و بوروکراتیک همواره طرحهای عجیب الخقه و نصفه نیمه ارائه داده اند که ذات خراب اینگونه طرحها را میتوان همیشه از تعدد بالای  تبصره ها و متمم های  الحاقی آنها ، که بنوعی موجب بازگشت به شرایط اولیه و ابراز پشیمانیست ، درک کرد.

مثال واضح اینگونه طرحها ، خودگردانی بیمارستانهای دولتی و یا طرح نوین جامع سلامت است!

آرمانخواهی و برخورد با واقعیات تلخ و گزنده و فساد اداری فاجعه بار در سیستم دیوان سالار دولت ما و عدم بررسی های دقیق و موشکافانه موجب میشود تمامی این طرحها بشکلی ناقص اجرا و در نهایت باری اضافه بر دوش سیستم درمانی شود،باید گفت که متاسفانه این رویه در سایر بحثهای اقتصادی نیز بوضوح قابل رویت است که در دولت اخیر نیز به مرحله باری به هر جهت رسیده است!!

هزینه سلامت و درمان یکی از هزینه های مهم و ثابت در سبد خانوار است که نوع نگاه اقتصادی و فلسفی حکومتگران در هر کشوری طرق تامین آنرا معین کرده ، تا امروز این فلسفه در ایران بر مبنای تامین حداکثری این هزینه ها با حداقل فشار بر جامعه بوده  که متاسفانه با بودجه درمان کشور همخوانی ندارد،بخصوص اینکه تورم افسار گسیخته اخیر نیز افق روشنی را ترسیم نمیکند!

 تا امروز شرکتهای بیمه که  در اصل قرار بوده بصورت کامل ارتباط مالی بین بیمار و پزشک را بر عهده بگیرند به این مهم دست نیافته اند و فقط توانسته اند با قدرت حداکثری که در شورای عالی بیمه دارند تا حدود زیادی با غیر واقعی ساختن تعرفه ها و افزایش حق بیمه دریافتی از مردم ، تعادلی نیم بند بین دخل و خرج خود برقرار کنند و مردم را بفریبند، اما تورم بیسابقه اخیر و خالی شدن صندوق بازنشستگان بزرگترین بیمه گر ایران ، یعنی سازمان تامین اجتماعی بدلیل برداشتهای غیر قانونی دولتهای قبلی،موجب شده که تعرفه پیشنهادی امسال کاملا غیر واقعی و مضحک بنظر بیاید !

متاسفانه دولتمردان متوجه نیستند که اشتباهشان در میزان تعیین شده تعرفه پیشنهادی همانند یک شکاف عمیق ایجاد شده در پیکره درمانی کشور است که موجب فروریختن این ساختار بزرگ و پیشرفته درمانی کشور خواهد شد که در پاندمی کرونا قدرتمندی خود را بخوبی به نمایش گذاشت.

 فشار مثلث یاد شده امسال به اوج خود رسیده، بسیاری از پزشکان بار مهاجرت بسته اند و کیفیت آموزش پزشکی در کشور بشدت تنزل یافته است، بخشهای دولتی از شدت فشار کاری و فساد و ایرادات اداری به مرحله ورشکستگی کامل رسیده اند و گروههای جوان آینده ساز جامعه پزشکی همگی به فکر فرارند،بطوریکه چند سالیست قبولی در رشته های تخصصی بسیار آسان شده است چرا که متقاضی ورود به آنها بشدت کم شده!

این زنگ خطر واضح برای دولت مردان نزدیک بین است. ثمره تلاشهای مردان و زنان وارسته و انقلابی ایران که در چهل سال گذشته سرآمدی جامعه پزشکی ایرانی را در منطقه و جهان به اثبات رسانده اند ، بدلیل واضح فشار اقتصادی مضاعف وارده به  جامعه پزشکی  و صلب آزادی اقتصادی آن از وی، در حال نابودیست.

مطمئنم که  دولتمردان نزدیک بین ما  این نکات را مورد توجه قرار نخواهند داد اما نوشتیم و گفتیم تا نگویند که نگفتید.

در بحث بعدی پیشنهادات موثر و سریع را جهت برون رفت از این بحران ذکر می نماییم.

جا دارد از دوستان بزرگوار جناب آقای دکتر هاشم موذن زاده و بیژن بابایی به خاطر همفکری هایشان تشکر نمایم