به گزارش پایگاه خبری پزشکان و قانون (پالنا)، در بسیاری از کشورهای جهان نیز طرح پزشک خانواده درحال اجراست و بسیاری از مردم از مزایای اجرای این طرح بهره‌مند می‌شوند، در این طرح بیمار در ابتدا به پزشک خانواده مراجعه و اگر نیازمند درمان‌های تخصصی بود توسط پزشک خانواده به پزشک متخصص و فوق‌تخصص ارجاع داده می‌شود. امروز پس از چندسال از اجرایی شدن این طرح آن‌گونه که پیداست طرح پزشک خانواده با اشکالات و ابهامات اساسی روبه‌رو شده است و نهال کاشته‌شده پزشک خانواده در دهه 80 حالا نیاز به هرس دارد.

آن‌گونه که پزشکان خانواده روستایی می‌گویند ظاهرا اوایل اجرای این طرح پرداختی‌های خوبی وجود داشت و برای یک کارمند دولت این پرداختی‌ها، پرداختی بدی محسوب نمی‌شد. بنابراین پزشکان کم‌وبیش جذب این طرح می‌شدند. رفته‌رفته اما از سال 92 به بعد و روی کار آمدن قاضی‌زاده‌هاشمی به‌عنوان وزیر بهداشت طرح تحول سلامت شروع شد.

برای طرح تحول سلامت بودجه خوبی درنظر گرفته شد و طرح تحول را پایه‌ریزی کرد. در پایه‌ریزی این طرح وضعیت مراکز بهداشت روستایی و پزشکان خانواده روستایی بهبود پیدا کرد و پزشکان خانواده روستایی درآمد خوبی داشتند. البته در بخش درمان نیز این اتفاق افتاد. به گفته خود پزشکان، پزشکان حتی مشاغل اداری‌شان را رها کرده و به روستاها برای کار می‌رفتند. از دلایل اصلی این کار جذابیت مالی کار در روستاها نسبت به مراکز استان بود. ظاهرا در آن دوره مدیران بسیاری داشتیم که پست‌های خودشان را رها کردند و به روستاها رفتند. پزشکان برای این طرح ‌انگیزه زیادی داشتند. اگر ساعت کاری‌شان تا ساعت 2 و 3 ظهر بود، گاهی تا 4 و 5 هم ارائه خدمت می‌کردند. زندگی‌شان تامین بود و نیاز نبود کار دیگری انجام دهند. در مناطق محروم هم برخی پزشکان اصطلاحا بیتوته می‌کردند و می‌ماندند و مریض اورژانسی را ویزیت یا اعزام می‌کردند.

این موارد ازجمله نتایج اقداماتی بود که با تزریق بی‌حد و حصر بودجه مالی در دوره قاضی‌زاده‌هاشمی در سیستم بهداشت و درمان ما صورت گرفت رشد کرد و از طرفی هم جذابیت داشت و ارتقا هم پیدا کرد. این تزریق اما معایب و محاسنی داشت. از معایب آن هدر رفت زیاد منابع بود. اینکه معلوم نبود در بسیاری مواقع این پول‌ها کجا پرداخت می‌شود. در برخی مواقع حتی شبکه‌های بهداشت و دانشگاه‌ها اصلا نمی‌دانستند با این پول‌ و بودجه‌ها باید چه کار کنند. اما به‌هرحال خدمات به مردم ارائه می‌شود و مردم هم ناراضی نبودند. ساختارهای فیزیکی‌شان بیشتر شد و مراکز شبانه‌روزی تاسیس شد و گردش مالی‌شان رشد کرد اما از جایی به بعد پرداختی‌ها هیچ رشد اصولی و صحیحی نداشتند و پا به پای موسسات علمی رشد نکردند، یعنی پس از اینکه یک شوک مالی که به سیستم وارد شد وضعیت پرداختی‌ها به پزشکان خانواده روستایی فریز شد.

طبق گفته پزشکان خانواده از سال 1394 تا 1401 افزایش کلیه پرداختی به یک پزشک یعنی افزایش کارانه‌ها شاید 20 درصد بود. در این مدت که همه چیز رشد داشته است از تورم و رکورد اقتصادی و قیمت‌ها، کارانه پرداختی به پزشکان خانواده روستایی تنها 20 الی 30 درصد رشد داشته و آرام‌آرام جذابیت مالی کار این پزشکان کم شد. از طرفی دیگر این پزشکان اجازه کار خصوصی هم نداشتند و موظف بودند تمام‌وقت در روستاها بمانند.

اکنون اما کار به‌جایی رسیده پزشکانی که استخدام هستند، چاره‌ای به‌جز سر کردن با وضعیت موجود ندارند و آنهایی که طرح می‌گذرانند، اگر بعد از اتمام طرح فرصت شغلی پیدا کنند از روستا می‌روند. همچنین بسیاری از نیروهای قراردادی هم در این سیستم ماندگار نیستند و کمبود زیادی در سطح مراکز بهداشتی مخصوصا مناطق محروم وجود دارد. چون هرچه منطقه محروم‌تر شده، بی‌نظمی‌های مالی بیشتر می‌شود. درصورتی‌که باید به نیروی کار مناطق محروم بیشتر رسیدگی شود. اما می‌بینیم مناطقی که محروم هستند، در وزارتخانه در اولویت نیستند. این درحالی است ‌که در چنین مناطقی باید پرداختی‌های بهتری هم وجود داشته باشد. این دورنمایی کلی نسبت به وضعیت پزشکان خانواده روستایی است.

سیدامیرمحمد ابطحی پزشک خانواده سابق درباره مزایا و معایب این طرح درباره وضعیت این روزهای پزشکان خانواده گفت: به‌طورکلی استخدام پزشکان خانواده خیلی کم شده است. با وجود این همه شعار کمبود پزشک در کشور اگر شما محاسبه‌ای اجمالی کنید می‌بینید ما در هیچ فیلدی برنامه استخدامی خاصی برای پزشکان نداریم. شما استخدام اخیر وزارت بهداشت را ببینید، 25 هزار نیرو می‌خواستند جذب کنند اما زیر 900 پزشک عمومی و متخصص در لیست استخدامی‌شان بود و جالب است که این مقدار هم خالی می‌ماند و پر نمی‌شود، ولی حتی اراده‌ای هم برای استخدام نیروی پزشک نیست، دوست دارند به‌صورت طرحی یا قراردادی یا پزشکان ضریب کار این فضا را پر کنند. پس اصولا بیشتر پزشکانی که در طرح پزشک خانواده روستایی کار می‌کنند یا طرحی‌اند، یعنی طرح خدمات پزشکان یا فارغ‌التحصیلان پیراپزشکی که به‌صورت اجباری در آن مراکز مشغول به ارائه خدمت هستند.

وی افزود: این شغل تمام‌وقت است و همین مساله هم عمدتا بسیاری از پزشکان را آزار می‌دهد. می‌توانم به شما بگویم که با حکم کارگزینی‌شان حقوق ثابت اینها برابر با بقیه کارمندان دولت است و کارانه‌شان اگر الان بخواهم در سال 1402 با ورژن جدید به شما بگویم، چیزی حدود 20 تا 30 تومان برای کار تمام‌وقت دریافت می‌کنند. اگر عددی بالای این باشد عددی استثناست. شاید در مناطق خیلی دورتر. دقیق‌ترش از 18 تا 30 میلیون. 30 خیلی بالاست اما ممکن است به این عدد برسیم. اگر پزشکی تمام‌وقت، وقتش را در درمانگاه‌های خصوصی داخل شهر حداقل در شهر کلاله که من دارم کار می‌کنم، بگذراند، حداقل 25 تا 30 درصد درآمد بیشتری دارد و برنامه‌اش دست خودش است و نیازی به مرخصی‌گرفتن و چانه‌زدن با سیستم دولتی نیست و آن ساختارهای دولتی دست‌وپاگیر را هم ندارد و در خیلی از مواقع وقتی بیشتر کار کند، درآمدش بالاتر می‌رود.

این پزشک سابق خانواده در خصوص شکل خدمات و نحوه کار پزشکان در سیستم پزشک خانواده ادامه داد: در سیستم پزشک خانواده شما خرید خدمت هستید. اگر شما یک مریض ویزیت کنید یک‌ شیوه به شما حقوق می‌دهند و اگر 10 مراقبت بهداشتی انجام دهید یک‌جور دیگر به شما حقوق می‌دهند. درست است که شما را پایش می‌کنند و براساس آن حقوق را بالا پایین می‌کنند اما مثلا در پیک کرونا شاید ما در یک شیفت صد مریض می‌دیدیم. تفاوتی در درآمد ما نداشت. همه‌اش همان است. برای همین شما تا یک‌جایی تمایل به کار داری اما وقتی از یک جایی کارت بیشتر شود، ‌انگیزه‌هایت برای کارکردن خود به ‌خود افت می‌کند.

ابطحی تصریح کرد: مثلا در شیفت مراکز شبانه‌روزی که برای پزشکان می‌چیدند، در سال 1400 بابت یک شیفت شبانه‌روزی ما در شهرستان کلاله، 220 هزار تومان برای 16 ساعت کار به کارانه ما اضافه می‌کردند. با کلی رایزنی و دعوا این عدد در سال 1401 توسط وزارتخانه 600 هزار تومان شد. الان مثلا بسیار بالا رفته و شده است 900 هزار تومان. شما یک پزشک را جدای از برنامه صبح تا ظهرش که موظفی او است، به‌طور جداگانه به‌صورت اضافه‌کاری اجباری ببرید در مرکزی بنشانید و ساعتی 30، 40 هزار تومان حقوق دهید، حالا در آن مرکز شبانه‌روزی ممکن است در آن شیفت صد یا 200 مریض بیاید، یعنی اعدادی از مراکز شبانه‌روزی بعضی از استان‌ها می‌شنوم که مغزم سوت می‌کشد. اینکه چطور یک پزشک می‌تواند 15 ساعت کار کند و بابت آن پول خاصی هم پرداخت نشود و 150 یا 200 مریض ببیند.

وی افزود: گاهی مردم آن منطقه مرکز بهداشت را به‌عنوان یک بیمارستان می‌شناسند. یعنی مریض تصادفی به آن مرکز بهداشت مراجعه می‌کند و حتی گاهی مریض سکته قلبی هم می‌آید. در آن مرکز بهداشت، یک پزشک حضور دارد و یک پرستار و امکانات محدود و کلی بیمار. بیمارانی که سرما خورده‌اند یا شکم‌درد دارند و همگی انتظار خدمات‌رسانی دارند. حالا اینکه پایگاه 115 هم کنار آن مرکز باشد یا نباشد، چقدر دور باشد یا وقتی پزشک از آنها درخواست کمک می‌کند خودشان را می‌رسانند یا نه! در آنجا پزشک و پرستار با این همه فشار عملا تنها هستند و برای مردم هم این توجیه‌پذیر نیست که اینجا اصلا جای یک‌سری وظایف و خدمات پزشکی و درمانی نیست. توقع دارند و خدمات می‌خواهند و هیچ وقت این فرهنگ‌سازی از جانب شبکه‌های بهداشت و درمان و رسانه‌ها انجام نمی‌شود که بگویند اینجا وظیفه‌اش این‌ کارها نیست.

این پزشک سابق خانواده تصریح کرد: پزشک خانواده برای سیستم وزارتخانه مرغ عروسی و عزاست، یعنی هرجا که مشکل داشته باشند، به سراغ پزشک خانواده می‌روند. اگر کروناست، سیستم پزشکی‌شان پزشک خانواده است، چون مدیریت مرکز جامع خدمات روستایی هم با پزشک است. من خودم یک‌سال تا یک‌سال‌ونیم قبل سرپرست یکی از مراکز شهرستان‌مان بودم که پر بود از مشکلات. یک مرکز قدیمی که سقفش هر لحظه ممکن بود روی سرم آوار شود. پیگیری این کارها را به کار اضافه کنید. در کنارش اورژانس‌های بیمارستان شهرستان خالی است و پزشک طرحی و استخدامی ندارند. با چوب می‌ایستند بالای سر پزشک خانواده که شیفت‌های بیمارستان را هم پر کند، یعنی هم کار خودش را پر کند، هم شیفت‌های شبانه‌روزی آن شهرستان را پر کند و هم اینکه آنها هر وقت اراده کردند به‌زور می‌خواهند شما را به اورژانس ببرند.

ابطحی ادامه داد: یکی از بزرگ‌ترین علل سرخوردگی پزشکان خانواده بیمه روستایی همین فشاری است که می‌خواهند اورژانس‌ را هم به آنها قالب کنند. پرداختی‌های اورژانس‌ هم اگر بخواهند پولی بدهند، 6 ماه تا یک سال طول می‌کشد. گاهی اوقات همین را هم نمی‌دهند و فقط به کارانه اضافه می‌کنند، درصورتی‌که کارانه باید جداگانه باشد. یا واکسیناسیون پزشک خانواده، طرح غربالگری فشار و دیابت پزشک خانواده مرکز بهداشت. همچنین خدمات اضافه به مادران باردار، غربالگری روان هم با پزشک خانواده است. مراقبت‌های اطفال هم همین‌طور.

وی اضافه کرد: درست است که همه این فشار را به بهورز و مراقب هم وارد می‌کنند، ولی حتما باید وقتی یکی بر سر بهورز و یکی بر سر مراقب می‌زنند یکی هم بر سر پزشک بزنند. این برنامه‌ها مدام دارند بزرگ می‌شوند و هر روز یک بسته خدمتی یا برنامه جدید ارائه می‌شود. نه بهورز و نه مراقب و نه پزشک می‌داند که می‌خواهد چه کار کند و این خدمات و این حجم از وظایف، استرس و فشار هم با حقوقی که آن پزشک دارد می‌گیرد همخوانی ندارد. این درخت بزرگی که درست کردند را نه‌تنها هرس نکردند که به بال و پر دادن به آن هم مدام دارند کمک می‌کنند. این درخت هرس می‌خواهد تا نیازهای واجب درست شود. مثلا اینها برنامه تغذیه دارند. یک روزی من در یک روستایی نشسته بودم که فقط برق داشت. نه آب لوله‌کشی داشت و نه گاز. ماما هم داشت به مادر باردار می‌گفت گردو، پسته، شیر و... بخور، من سرم را بالا آوردم و به بهورز نگاه کردم و گفتم اینهایی که این ماما به این مادر در ته دنیا می‌گوید، من پزشک هم نمی‌خورم. این چه برنامه‌هایی است که اینها تدوین کرده‌اند! این برنامه‌هایی که اینها تعریف می‌کنند، پر از این تناقضات است.

البته تمام این موارد روایت یک سمت از ماجرا از پزشک خانواده است. پزشک خانواده برای مردم نیز معایبی دارد.

این پزشک سابق خانواده در خصوص مشکلات پزشک خانواده برای مردم نیز گفت: خدمات سطح یک شامل ویزیت و مواردی از این دست است که برای همه مردم ارائه می‌شود. اما برای یک‌ دست از خدمات مانند خدمات آزمایشگاهی و رادیولوژی و ارجاع به سطوح بالاتر تخصصی، بیمه‌شدگان روستایی که اکثریت قریب به اتفاق تشکیل‌دهنده جمعیت روستا هستند، باید از طریق سیستم ارجاعی که در دل پزشک خانواده است، حرکت کنند و این تفکر از سال‌ها وجود دارد که پزشک خانواده وظیفه‌اش ارجاع است.

ابطحی در خصوص مشکلات پزشک خانواده برای مردم نیز گفت: قدیم‌ها که دفترچه‌ای بود، صبح به صبح مردم صف می‌بستند و به پزشک خانواده می‌گفتند مهر کن تا ما به متخصص برویم. در صورتی که درستش این بود که پزشک عمومی با آرامش بنشیند مریض را معاینه و ویزیت کند و وقت برای معاینه داشته باشد و اگر لازم بود، ارجاع دهد. ولی پزشکی که آنجا می‌نشیند نه وقت این کار را دارد و نه بعد از مدتی توان جنگیدن با مردمی را دارد که برایشان این توجیه ایجاد نشده که شما اول باید توسط همان پزشک ویزیت شوید. در همان اول ماجرا می‌آید ارجاع بگیرد. این اولین دردسر و سوءتفاهم ما با مردم است. برای مردم این مساله باز نشده و هم پزشک نمی‌تواند یک به یک برای همه توضیح دهد. همه می‌خواهند بیایند برگه ارجاع بگیرند، درحالی که پزشک هم یک حد ارجاعی دارد.

وی اظهار کرد: می‌گوید اگر من شما را بی‌حساب ارجاع دهم، اولا مردم پذیرش ندارند، چون می‌گویند تو چه کار داری، من می‌خواهم بروم پیش متخصص و تو مرا ارجاع بده، یعنی خیلی وقت‌ها و نه البته همیشه، پزشک عمومی روستا را صاحب صلاحیت نمی‌بینند. این تنشی بین مردم و پزشک است. دوم اینکه همان‌طور که گفتم برای اینکه خدمات تخصصی بگیرند، باید از سیستم ارجاع این کار را بکنند و بروند. سامانه‌های وزارتخانه این خدمات را قبلا برای همه تعریف می‌کرد و شخص می‌توانست با دفترچه مهرشده برود مطب خصوصی اما الان فقط بیمارستان دولتی پوشش دارد. اگر یک متخصص قلبی در بیمارستان 25 نوبت داشته باشد، هفته به هفته 10 نوبت آن روزش را برای دریافت‌کنندگان خدمات روستایی می‌گذارند و 15 نوبت برای سایرین.

این پزشک سابق خانواده ادامه داد: این نوبت‌ها همیشه با سرعت پر می‌شوند، یعنی در همین شهرستان ما همیشه گرفتن نوبت قلب با وجود دو متخصص قلب برای بیمه‌شده روستایی دغدغه است. هیچ‌وقت نوبت گیرشان نمی‌آید. جای دیگر هم نمی‌توانند بروند. هرجا بروند خدمات آزاد است. فکر می‌کنم یکی از دغدغه‌ها و مشکلاتی است که گریبان مردم را گرفته است. البته یک دلیل آن هم شاید همان ارجاع‌های بی‌حساب و کتابی باشد که گاهی خود مردم هم طلب می‌کنند، ولی خود سهمیه ویزیت‌ها هم کافی نیست. یعنی این فیلتر و سازوکار درست نمی‌تواند عمل کند، در اصل این است که درست طراحی نشده است. مردم در مواقع حیاتی آن‌طور که باید نمی‌توانند به پزشک متخصص مراجعه کنند و عملا آن حیاتی و غیرحیاتی‌ها با هم قاطی می‌شوند.

ابطحی اضافه کرد: شما فرض کنید یک پزشک در سیستم بهداشت می‌نشیند و کوله‌باری از وظایف بهداشتی روی دوشش هست. مراقبت بچه 6ماهه، 12ماهه، 24ماهه و مادر باردار. یا باید خانم در سن باروری که آماده باردارشدن است را ویزیت کند یا خانم میانسال. اینها را به صورت مراقبت بهداشتی رایگان انجام دهد و هر کسی هم که بیمار است باید ویزیت شود.

پوریا امیری یکی دیگر از پزشکانی که در قالب پزشک خانواده فعالیت داشته است در این خصوص گفت: پیش‌زمینه و بنیان پزشک خانواده از خانه‌های بهداشت شروع شده و قدمتش بیشتر از 40 یا 50 سال است. یعنی نیم‌قرن پیش با یک‌سری مطالعات و اطلاعاتی به این نتیجه رسیده بودند که یک فرآیندی راه بیندازند برای ارائه خدمات بهداشتی که خود سازمان جهانی بهداشت می‌گوید، همچنین در ادامه این طرح خانه‌های بهداشت با یک استاندارد و متراژ مشخص در دل روستاها با کمترین هزینه احداث شد و چون آن زمان تعداد پزشک زیاد نبود و حتی آنقدر کم بود که از کشورهای دیگر می‌آوردند، مسئولان عالی رتبه حوزه بهداشت و درمان ما به این نتیجه رسیدند که به جمعی از افراد بومی آن روستا آموزش‌های اولیه ارائه شود، تا یک‌سری خدمات بهداشتی اولیه به جمعیت روستایی ارائه کنند. مهم‌ترین آن واکسیناسیون بود. 

وی افزود: در یک دوره‌ای کودکان به علت فلج اطفال و بیماری‌های عفونی و واگیردار می‌مردند و این هدف بسیار با آن طرح ساده با هزینه خیلی کم که آن زمان بسیار هوشمندانه اجرا شده بود، همخوانی خوبی داشت. این طرح بعد از انقلاب ادامه پیدا کرد و با تاسیس وزارت بهداشت و درمان که ابتدا وزارت بهداری بود، شبکه‌سازی شد و شاخ و برگ پیدا کرد و خوب هم ادامه یافت.

این پزشک گفت: علی‌رغم معایب و اشکالات طرح خانواده اما این طرح نمی‌تواند به‌طور کل تعطیل شود، پزشک خانواده خدماتی ارائه می‌دهد که اگر این خدمات قطع شود، فاجعه اتفاق می‌افتد. مثل همان واکسیناسیونی که اشاره کردم و این دیگر سیستمی است که ریشه دوانده و دارد یک‌سری کارهای روتین را واقعا انجام می‌دهد. نظر شخصی من این است که می‌گویم در شرایط بحرانی‌ای که امروز ما در این کشور داریم، شما بعضی‌وقت‌ها باید شجاعت این را داشته باشید که کار اضافه‌ای نکنید. وقتی وضع شما اینقدر خراب است که نه پول نیروی کارت را داری و نه آمارهای بهداشتی‌ات خیلی سروسامان دارد و نه اوضاع خوبی داری یک طرح دیگر نباید اضافه شود، مثل طرح ملی پایش فشار خون که هزینه اضافه‌ای است یا پزشک خانواده شهری را هم روی پزشک خانواده روستایی که خودش مشکل دارد اضافه نکن.
 
امیری ادامه داد: من می‌گویم به صورت منطقی کارگروهی ایجاد شود و یک بازنگری در بسته خدمتی ایجاد کنید و ببینید هدررفت منابع کجاست. پول هدررفت منابع را بزن به زخم خود پزشک خانواده. باید دید چقدر داریم در این سیستم کلی بهداشت و درمان ضرر می‌دهیم. مثلا شما دارید 200 میلیارد تومان در سال بابت عوارض دیابت یا مثلا سل مقاوم به درمان هزینه می‌کنید باید ببینید چطور می‌توانید این رقم را کاهش دهید. مثلا 20 میلیارد را به نیروی سلامت بخش خصوصی بدهید، یعنی برون‌سپاری کنید و مشکل را حل کنید. اینجاست که پزشک خانواده‌ات پس از یک یا دو دهه طوری قوی و اصلاح می‌شود که آن موقع است که شما یک سیستم درست دارید. متاسفانه چون همه‌چیز ما دستوری است، فکر می‌کنیم که اینجا هم می‌توانیم دستوری عمل کنیم، یعنی دستور بدهیم که غربالگری فشار خون انجام شود و دستور بدهیم که آمار واکسیناسیون بالا رود یا آمار فلان چیز پایین بیاید. واقعا این‌طوری نیست.

وی افزود: سهم ما در این جهاد فرزندآوری که بخش زیادی از آن برعهده وزارت بهداشت بود، چیست؟ فقط بحث تبلیغاتی‌اش را به پزشک خانواده و وزارت بهداشت سپردند، خب شیرخشک یا شغل پدر بچه را چه کسی باید تامین کند؟ سیستم بهداشت و درمان مثل بقیه بخش‌هاست. هرقدر که به آن دستور دهید زیر بار این دستورها نمی‌رود اگر از مسیر درستی دستورات پیش نرود. بحث این نیست که پزشک خانواده منحل شود، بحث این است که یک جایی بفهمی که این مسیر اشتباه است بایستیم و هیچ‌چیزی اضافه نکنیم و بنشینیم دوباره بازنگری کنیم و ببینیم.

این پزشک در پایان گفت: طرح غربالگری روان اضافه کردیم، به کجا رسیدیم؟ باید ببینیم شاخص نتیجه ما درنهایت چیست؟ سیستم ارجاع الکترونیک اصلا طی این دو دهه کار کرد یا نکرد؟ باید دید مشکلاتش چه بوده و اینها را به روش درست اصلاح کنیم. نه‌فقط صرفا با قانون‌نویسی کار را پیش ببریم. باید مساله‌محور و دانه به دانه کار کرد. الان امکانات ما در حد چند مساله است. شاید یک دهه دیگر شما به من زنگ بزنید و من بگویم حالا ما توانایی این را داریم که 10 مساله را همزمان حل کنیم. الان مشکل ما این است که یک‌جا قطعش کنیم و دانه دانه در حد توان‌مان حل کنیم. روزنامه فرهیختگان