۵+۱، سیاستی معقول برای اولویت واکسیناسیون جامعه

اکنون دیگر بر همگان، حتی دیرباورانی که پاندمی کرونا را به عنوان یک معضل بزرگ جهانی قبول نداشتند و آن را یک فریب بر می‌شمردند، روشن شده که این همه گیری جهانی چه تأثیری بر روی مرگ و میر و ابتلای مردم‌ و درگیری همه ارکان کشورها و در نهایت اقتصاد مردم و کشورها  داشته و خواهد داشت. اکنون نیز به درستی روشن شده که تا مدت‌ها باید با این بیماری دسته و پنجه نرم کنیم و تأثیرات برشمرده شده چندین سال پایدار خواهد بود.

تا‌کنون غیر از مراقبت‌های اولیه (نظیر کنترل وضعیت تغذیه مناسب بیمار، استراحت، تأمین مایعات، کنترل تب و سایر علایم عمومی)، تنها تاثیر دو داروی اکسیژن، و (در موارد پیشرفته) کوتیکو استروئید (به عنوان مثال دگزامتازون) به عنوان درمانی اثر بخش برای این بیماری تأیید شده و بر اساس جمع بندی نتیجه مطالعاتی که در آنها انواع داروها، ازجمله داروهای گران‌قیمت و پیشرفته روی بیماران انجام شده، اثربخشی قابل توجه مشاهده نشده است.

لذا، تنها عوامل مؤثر در افت و خیز موارد این بیماری را می‌توان در سه دسته برشمرد:

·       رعایت موارد اولیه بهداشتی (بهداشت تنفسی عطسه و سرفه، استفاده از ماسک، حفظ فاصله فیزیکی، پرهیز از تماس‌های غیر ضروری، پرهیز از حضور در فضاهای بدون تهویه یا کم‌تهویه، استفاده از دو ماسک در صورت ضرورت حضور در فضاهای بسته یا حتی فضاهای باز پر ازدحام، و . . .).

·       تغییراتی که در خود ویروس رخ می‌دهد (جهش‌های ژنتیکی) که ممکن است سرایت‌پذیری و یا حتی شدت بیماری را افزایش دهد.

·       پیشگیری نسبتاً قطعی‌تر با استفاده از واکسن‌های مؤثر و ایمنی که تا کنون ساخته و تأیید شده‌اند.

خوشبختانه‌ همه واکسن‌هایی که تا کنون در جهان ساخته شده و مجوز مصرف دریافت کرده‌اند، هم در پیشگیری از ابتلا به فرم‌های شدید و مرگ آور کرونا، هم در پیشگیری از ابتلا به فرم‌های نسبتاً خفیف‌تر این بیماری (که نیاز به بستری نداشته و کشندگی بالایی ندارند) و هم تا حدودی در پیشگیری از انتقال این بیماری به سایرین مؤثر بوده و عوارضی بسیار نادر و (در مقایسه با فواید چشمگیر آنها) قابل چشم پوشی دارند. این موضوع هم در مطالعات بالینی کنترل شده و هم در عرصه کاربرد گسترده واکسن‌ها در جامعه نشان داده شده است. 

همچنین، مایه خوشحالی است که دانشمندان و شرکت‌های بزرگ واکسن ساز کشور، توانایی خود را برای تولید واکسن در داخل کشور به کار گرفته و واکسن‌های متعددی، اعم از واکسن‌هایی که دانش اولیه ساخت آنها در داخل کشور توسعه پیدا کرده، یا آنهایی که به طور مشترک با شرکت‌های خارجی در حال مطالعه و ساخت هستند و یا حتی واکسن‌های تأیید شده بین المللی‌ای که با ورود تکنولوژی به داخل کشور، در حال ساخت و مطالعه هستند. امیدواریم حداقل تعدادی از این واکسن‌ها از ایمنی و اثربخشی لازم برای استفاده در کشور و یا حتی عرضه به سایر مردم جهان برخوردار باشند.

در عین حال باید توجه داشت سرعت عمل شرکت‌های سازنده در جهان متفاوت بوده و صدها واکسن در این مسابقه جهانی در دنیا در حال مطالعه یا ساخت هستند که برخی از آنها با شکست مواجه شده، برخی هنوز در فازهای مطالعاتی هستند و تعداد اندکی مناسب بوده و طی مطالعه روی ده‌ها هزار فرد سالم، مجوزهای استفاده را به دست آورده‌اند. در خصوص واکسن‌هایی که در کشور ما در حال بررسی و تولید هستند، ضمن امیدواری به اینکه حداقل تعدادی از آنها جزء دسته اخیر قرار بگیرند؛ ولی باید توجه داشت که این واکسن‌ها حدود 9 ماه از واکسن‌هایی که موفقیت خود را اثبات کرده‌اند عقب هستند و از نظر علمی و اخلاقی نمی‌توان سلامت جامعه را تا زمان تعیین نتیجه این واکسن‌ها به مخاطره انداخت و باید حداکثر تلاش کشور معطوف به تأمین واکسن از خارج از کشور تا زمان دسترسی به واکسن مؤثر و ایمن داخلی باشد.

در خصوص تأمین واکسن مناسب و در زمان مناسب از خارج کشور، مشکلات متعددی منجر به این شده تا اقدام لازم در زمان مناسب صورت نپذیرفته‌ و پیگیری جدی این امر با تأخیر در دستور کار ارکان اجرایی کشور قرار بگیرد. از جمله مشکلات بزرگی که در این خصوص منجر به تأخیر شد، هراس از خطرات و عوارض واکسن‌هایی بود که توسط مراجع معتبر بین‌المللی تأیید شده بودند. متاسفانه، این قبیل گروه‌های واکسن هراس در همه جای دنیا وجود داشته و فعال هستند و هرجا که تریبون‌های رسمی نیز در اختیار داشته باشند، سلامت کل جامعه را به مخاطره می‌اندازند که جا دارد برخوردهای قانونی و مناسب توسط نهادهای مسئول با این قبیل افراد و حرکات صورت بگیرد. همچنین، تأثیر محدودیت‌های بین‌المللی ایجاد شده توسط دولت‌های متخاصم در تأخیر یا ممانعت از دسترسی به واکسن را نباید از نظر دور داشت. در عین حال، عدم اقدام جدی و به موقع توسط مسئولین نیز عاملی انکار‌ناپذیر است و چنانچه ضرورت و اولویت آن در زمان لازم به درستی درک شده بود، قطعاً بسیاری از موانع پیش گفت قابل مدیریت بودند. در عین حال، اکنون با رفع برخی از این موانع، خوشبختانه سیاست تهیه واکسن از خارج کشور به طور جدی در دستور کار دولت قرار گرفته و گرچه تا کنون درصد عمده‌ای از مردم کشورمان به واکسن دسترسی پیدا نکرده‌اند، امید داریم در آینده نزدیک این امر محقق گردد.

در این شرایط، در اولویت قرار دادن گروه‌هایی که بر اساس شواهد تایید شده علمی باید زودتر واکسینه شوند، بیش از پیش اهمیت پیدا می‌کند. در حال حاضر، کمتر از یک درصد جمعیت‌مان واکسن دریافت کرده‌اند و حتی این گروه نیز‌ هر دو نوبت خود را دریافت نکرده‌اند. 

یکی از مهمترین عواملی که باعث شدت بیماری و مرگ مبتلایان به بیماری کوید-19 می‌شود، سن بیمار است. این عامل به تنهایی اثرش از مجموع عوامل نظیر داشتن بیماری‌های زمینه‌ای، شیمی درمانی، نقص ایمنی و . . . بیش‌تر است. به عنوان مثال، چنانچه یک فرد با سن 80 سال به این بیماری مبتلا شود، احتمال مرگ وی در اثر بیماری کوید بیش از 1000 برابر یک نوجوان می‌باشد. با افزایش سن این خطر به سرعت و به شدت افزایش می‌یابد به گونه‌ای که جمعیت بالای 65 سال (که سهم زیادی از نظر تعداد جمعیت در جامعه ندارند)، سهم قابل ملاحظه‌ای از مرگ‌ها را در همه کشور‌های جهان به خود اختصاص داده‌اند. 

بر اساس سرشماری نفوس و مسکن سال 1395، حدود 2.5 درصد از جمعیت کشور (2 میلیون نفر) سن بالاتر از 75 سال دارند و جمعیت بالای 65 سال کشور حدود 6 درصد جمعیت کشور (4.900.000 نفر) می باشد. از طرف دیگر، همانگونه که بالاتر نوشتیم، حدود نیمی از مرگ‌های کرونا در افراد بالای 75 سال و دو سوم آن در جمعیت بالای 65 سال رخ می دهد. بنابراین، اگر ما بتوانیم پس از واکسیناسیون کادر بهداشتی درمانی (که جمعیتی کمتر از 1 میلیون نفر دارند) این 5 میلیون نفر بالای 65 ساله را واکسینه کنیم (سیاست 5+1)، می‌شود انتظار داشت حدود دو سوم از کل بستری‌ها و مرگ‌ها در موج‌های بعدی کاهش یابد و قادر خواهیم بود با تحمل مرگ و میر بسیار کمتری، کرونا را کنترل کنیم. برای رسیدن به این نقطه هم به‌شکل فوری نیازمند به حدود 12 میلیون دوز واکسن هستیم. در این صورت، نه تنها مرگ‌های زیادی جلوگیری می‌شود، بلکه شدت طغیان‌های احتمالی بیماری به مراتب کمتر شده و بیمارستان‌ها قابلیت مدیریت بیماران مراجعه‌کننده را خواهند داشت. 

به قول فروغی بسطامی: 

 بدیهی است هدف نهایی باید تأمین مرحله به مرحله واکسن کافی برای کلیه جمعیت بالغ کشور باشد. در عین حال، بهره‌مندی از یک نظام دقیق و مستند و قدرتمند برای شناسایی افراد واجد شرایط در هر مرحله و رساندن واکسن به آنها را نیز داشته باشیم که اهمیتش کمتر از دسترسی به خود واکسن نیست.

در همین خصوص در بسیاری از کشورها از جمله در کشور خودمان کمیته‌های علمی متشکل از دانشمندان و کارشناسان زبده علمی به درخواست وزارت بهداشت کشور فعال شده و طی مطالعات دقیقی اولویت‌ها در دریافت واکسن را مشخص کرده‌اند. گرچه واکسیناسیون کادر درمانی کشور، منبطق با این اصول به عنوان اولین اولویت به درستی شناسایی شده و درصد زیادی از کادر ارائه دهنده خدمات بهداشتی درمانی تا کنون واکسن دریافت کرده‌اند، ولی متاسفانه مشاهده شده که ادامه این فعالیت دقیقاً منطبق بر این اولویت‌ها نبوده و (علاوه بر تخلف‌های موردی که اصولا در هر جامعه‌ای ممکن است رخ دهد و باید با آنها برخورد جدی قانونی صورت بگیرد) به طور سیستماتیک نیز مشاهده شده که گروه‌های دیگری، که بسیار شریف بوده و حفظ و تأمین سلامت آنها وظیفه اولیه هر دستگاه حاکمیتی بوده، اما بر اساس شواهد علمی اولویت ابتلا یا مرگ به علت کرونا را ندارند، مورد واکسیناسیون قرار گرفته‌اند. 

در این جا بر خود لازم می‌دانم خطاب به مسئولین محترم وزارت بهداشت که وظیفه اتخاذ تصمیم را بر عهده دارند عرض نمایم وقتی گروهی از دانشمندان را خود شما به امر تعیین اولویت‌ها گمارده‌اید، واجب است تصمیم‌گیری‌های شما نیز منطبق بر تصمیماتی باشد که این دانشمندان و کارشناسان با مطالعه دقیق کلیه اسناد علمی در جهان برای شما فراهم کرده‌اند و خدای ناکرده از تصمیمات سلیقه‌ای بر اساس حدس و گمان یا فرضیات ذهنی بپرهیزند، چرا که تصمیم‌گیری مبتنی بر شواهد می‌تواند احتمال خطا را به حداقل برساند و اتخاذ تصمیم از شواهد، فرایندی تخصصی بوده و گرفتاری‌هایی که یک مسئول اجرایی دارد، ایشان را فرد مناسبی برای این کار نمی‌نماید. 

خلاصه باید به گونه‌ای عمل شود که خدای نکرده چنین به اذهان متبادر نشود که گویی تقسیم کاری بین دانشمندان و مسئولین تصمیم‌گیر کشور صورت گرفته تا گروه اول به بررسی و تولید شواهد علمی بپردازند و گروه دوم بدون توجه به این شواهد تصمیمات خود را اتخاذ نمایند.