پوشش بیمه سلامت باید با ارزیابی وسع انجام شود

به گزارش پایگاه خبری پزشکان و قانون (پالنا)، سلامت به عنوان یکی از مهم‌ترین نیازهای بشری در کنار آموزش و امنیت مطرح می‌شود و به همین دلیل است که حمایت مالی دولت از مردم در دوران بیماری، به وسیله بیمه‌های درمانی اهمیت دو چندانی پیدا می‌کند و بی‌تردید اگر این چتر حمایتی وجود داشته باشد، بیماران هنگام بیماری اطمینان خاطر بیشتری دارند. اما سر آغاز حمایت دولتی از هزینه‌های درمان مردم از کجا شکل گرفت؟

رویکردهای حمایتی دولت‌ها در حوزه سلامت یکی از اولویت‌های انکار ناپذیر محسوب می‌شود. اولویتی که به خصوص در دوران شیوع ویروس کرونا اهمیت بیشتری پیدا کرد. این رویکردهای حمایتی در حوزه سلامت در قالب بسته‌های خدمتی به بیمه شدگان سازمان‌های بیمه‌گر ارائه می‌شود. خدماتی که بر اساس قانون، پوشش بیمه‌ای آنها باید ابتدا در شورای عالی بیمه سلامت که متشکل از همه سازمان‌های بیمه گر پایه است، مورد تایید و تصویب قرار بگیرد. در این زمینه سازمان بیمه سلامت نیز به عنوان بزرگترین سازمان بیمه‌گر پایه، بر اساس تکالیف قانونی خود وظیفه حمایت از بیماران را بر عهده دارد. مسوولان سازمان بیمه سلامت معتقدند که در دوران شیوع ویروس کرونا بخش عمده این وظایف قانونی با سرعت بیشتری پیگیری و اجرایی شد و مسیر الکترونیکی شدن خدمات در جهت رفاه حال بیمه شدگان این سازمان را از جمله این اقدامات می‌دانند.

البته ناگفته نماند که با وجود تصویب قانون بیمه همگانی خدمات درمانی در سال ۷۳ با هدف پوشش همگانی سلامت و طی فراز و فرودهایی از ۲۷ سال گذشته تا کنون و نهایتا هم اجباری شدن بیمه سلامت در دو - سه سال اخیر، اما طبق آخرین اظهارات مسوولان بیمه‌ای و سلامت کشور، هنوز جمعیتی بالغ بر حدود ۵.۵ تا ۶ میلیون نفر فاقد هر گونه پوشش بیمه‌ درمانی هستند و این در شرایطی است که برخی از دو یا چند پوشش بیمه‌ای برخوردارند و البته مقرر بود این همپوشانی‌های بیمه‌ای و چند دفترچه‌ای‌ها حذف شده و اقداماتی هم از سوی سازمان‌های بیمه‌گر در این زمینه انجام شد.

قانون بیمه همگانی خدمات درمانی در ۳ آبان ۱۳۷۳ از سوی مجلس شورای اسلامی به تصویب رسید که پس از آن، سازمان بیمه خدمات درمانی در سال ۱۳۷۴ در زیرمجموعه وزارت بهداشت تشکیل شد. این سازمان باید افرادی که پوشش بیمه‌ای نداشتند را تحت پوشش قرار می‌داد که در آن زمان، افراد فاقد پوشش بیمه‌ای در ۴ صندوق بیمه‌ای تحت پوشش قرار گرفتند. بر این اساس، افرادی که تابع خدمات کشوری بودند، تحت پوشش صندوق بیمه کارکنان دولت قرار گرفته و بازنشستگان آنها تحت صندوق بازنشستگی کشوری بیمه شدند. گروه دوم مربوط به روستاییان و عشایر بود که تا آن زمان به صورت پراکنده بیمه بودند. گروه سوم مربوط به افرادی بود که به صورت خویش فرما بیمه شده بودند. گروه چهارم نیز مربوط به سایر اقشار بود که در قالب گروه‌های اجتماعی خاص مانند دانشجویان یا طلاب یا افراد تحت پوشش بنیاد شهید، بیمه شده بودند.

مهم‌ترین گروه تحت پوشش سازمان بیمه خدمات درمانی در آن زمان، کارکنان دولت بودند که تعداد آنها به حدود ۶ میلیون نفر می‌رسید. دانشجویان و طلاب و افراد تحت پوشش بنیاد شهید هم بیمه شده و پس از چند سال، مددجویان بهزیستی نیز به این جمع اضافه شدند. بیمه خویش فرما نیز از همان ابتدا راه اندازی شد و در این صندوق بیمه‌ای، افراد به صورت داوطلبانه خود را تحت پوشش بیمه قرار می‌دادند و هر شخص که می‌خواست از خدمات تشخیصی و درمانی در قالب بیمه برخوردار شود، حق بیمه خود را پرداخت کرده و تحت پوشش صندوق بیمه خویش فرما قرار می‌گرفت. این صندوق مقدمه راه اندازی صندوق بیمه سلامت ایرانیان بود.

بر اساس ماده ۳۸ قانون برنامه پنجم توسعه، مقرر شد تمامی سازمان‌های بیمه‌گر پایه کشور در یک سازمان واحد ادغام شوند و بر این اساس سازمان بیمه سلامت شکل بگیرد و سازمان بیمه سلامت ایران بر اساس ابلاغ اساسنامه در ۲۲ مرداد ۱۳۹۱ تشکیل شد.

در این راستا محمد مهدی ناصحی مدیرعامل سازمان بیمه سلامت درباره ماموریت‌های اصلی این سازمان گفت: این سازمان شامل ۵ صندوق بیمه‌ای است که بر اساس آخرین آمار، تعداد ۴۲ میلیون و ۳۶۵ هزار و ۹۶۲ نفر را تحت پوشش دارد. بیشترین بیمه‌شدگان این سازمان تحت پوشش صندوق بیمه سلامت روستاییان و عشایر هستند و دومین صندوق از نظر جمعیت تحت پوشش، صندوق بیمه سلامت همگانی است. سومین صندوق از نظر پوشش جمعیتی، صندوق بیمه سلامت کارکنان دولت و چهارمین صندوق نیز صندوق بیمه سلامت سایر اقشار است. پنجمین صندوق از نظر پوشش جمعیتی نیز صندوق بیمه سلامت ایرانیان است.

وی افزود: سازمان بیمه سلامت ماموریت دارد که برای کاهش خطرات مالی با گسترش و توسعه بیمه همگانی پایه سلامت، امکان بهره مندی عادلانه از خدمات مطلوب و اثربخش را فراهم کرده و زمینه حفظ و ارتقای سلامت را برای جامعه تحت پوشش خود آماده کند. استقرار خرید راهبردی خدمات سلامت، ایجاد خریدار واحد خدمات سلامت با محوریت سازمان بیمه سلامت، مشارکت در استقرار برنامه پزشکی خانواده و نظام ارجاع، استقرار راهنماهای بالینی، پوشش اجباری و همگانی بیمه پایه سلامت، تامین منابع مالی پایدار، استقرار کامل سازمان الکترونیک، افزایش کارایی و ارتقای بهره وری و اطلاع رسانی کارآمد و ارتقای آگاهی‌های عمومی در حوزه سلامت از جمله اهداف کلان سازمان بیمه سلامت است.

مدیرعامل سازمان بیمه سلامت با تاکید بر مفهوم عدالت در سلامت اظهار کرد: یکی از اساسی‌ترین نکات که مورد تاکید سازمان جهانی بهداشت هم است، عدالت در سلامت است. این مفهوم به معنی دسترسی عادلانه همه افراد جامعه به خدمات سلامت است و سازمان‌های بیمه‌گر درمانی در این زمینه نقش بسیار موثری دارند.

ناصحی گفت: صندوق بیمه سلامت روستاییان و عشایر که ۲۰ میلیون و ۲۹۳ هزار و ۹۱ نفر را تحت پوشش دارد و پرجمعیت‌ترین صندوق بیمه‌ای سازمان بیمه سلامت محسوب می‌شود، مصداق بارز ایجاد عدالت در سلامت به واسطه اقدامات سازمان بیمه سلامت است. زیرا بیمه روستاییان تا قبل از سال ۱۳۷۶ به صورت محدود و پراکنده وجود داشت و بر اساس سرشماری مرکز آمار در سال ۱۳۷۵ تعداد ۱۶ میلیون کارت بیمه روستاییان با نام افراد و ۷ میلیون کارت بدون نام چاپ شده و در اختیار روستاییان قرار داشت.

وی اظهار کرد: روستاییان آن زمان با این کارت‌ها می‌توانستند به مراکز دولتی مراجعه کرده و از خدمات درمانی استفاده کنند. این موضوع تا سال ۱۳۸۴ ادامه داشت و در آن سال، دفترچه بیمه روستایی بر اساس اطلاعات تکمیل شده افراد، چاپ و در اختیارشان قرار گرفت. در سال‌های اخیر برخی از روستاییان به واسطه اشتغال به کار، تحت پوشش بیمه تامین اجتماعی قرار گرفتند و جمعیت تحت پوشش بیمه سلامت روستاییان به نسبت قبل کمی کاهش یافت، اما همچنان پرجمعیت‌ترین صندوق بیمه‌ای در سازمان بیمه سلامت محسوب می‌شود. در این شرایط، تلاش کردیم که کیفیت خدمات روز به روز افزایش پیدا کند.

مدیرعامل سازمان بیمه سلامت تصریح کرد: شیوع ویروس کرونا در شرایطی اتفاق افتاد که چند ماه قبل از آن، پوشش همگانی بیمه سلامت اجباری شده بود، در واقع بر اساس ماده ۷۰ قانون برنامه ششم توسعه، آیین نامه‌ای در تاریخ ۹ شهریور ۱۳۹۸ از طرف هیات وزیران ابلاغ شد که بر طبق آن باید افراد فاقد بیمه پایه سلامت، بیمه شدگان مناطق روستایی، عشایری و شهرهای با جمعیت کمتر از ۲۰ هزار نفر و بیمه شدگان صندوق بیمه همگانی سازمان و اقشار تحت پوشش نهادهای حمایتی بیمه شوند. بر این اساس سازمان بیمه سلامت موظف شد در چهارچوب حق بیمه دریافتی نسبت به برقراری پوشش بیمه پایه سلامت برای تمام آحاد جمعیت کشور که فاقد پوشش بیمه سلامت بودند، بر اساس ضوابط آن آیین نامه اقدام کند.

ناصحی ادامه داد: در این آیین نامه تاکید شده بود که پوشش بیمه سلامت باید با ارزیابی وسع انجام شود که ارزیابی وسع هم توسط وزارت تعاون، کار و رفاه اجتماعی انجام می‌شود. بر این اساس، کسانی که در دهک‌های اول تا سوم درآمدی قرار داشتند، از پرداخت حق بیمه معاف بوده و کل حق بیمه آنها توسط دولت پرداخت می‌شد. کسانی که در دهک چهار درآمدی قرار داشتند، ۵۰ درصد حق بیمه آنها توسط دولت پرداخت می‌شد. کسانی که در دهک‌های ۵ به بالا قرار داشتند هم باید صد درصد حق بیمه خود را می‌پرداختند.

وی اظهار کرد: البته پس از شیوع ویروس کرونا، انجام ارزیابی وسع به دلیل زمان‌بر بودن و تسهیل بیشتر دسترسی بیماران به خدمات بیمه‌ای، متوقف شد و همه افراد روی تخت بیمارستان هم می‌توانستند خود را بیمه کنند. هرچند این موضوع، یعنی بیمه شدن روی تخت با مفاهیم بیمه‌ای منافات دارد و در واقع افراد باید در دوران سلامت به فکر دوران بیماری خود باشند و پوشش بیمه‌ای را به تاخیر نیندازد تا از حمایت‌های موثر بیمه استفاده کنند، اما جهت تسهیل امور بیماران این اقدام به صورت موقت متوقف شد. با این حال، پوشش بیمه سلامت در دوران کرونا هم برای افراد فاقد پوشش بیمه‌ای، ادامه پیدا کرد، سازمان بیمه سلامت علاوه بر انجام وظایف ذاتی و قانونی خود، در دوران شیوع ویروس کرونا نیز خدماتی به بیمه شدگان جهت تسهیل دریافت خدمات، در دسترس بودن خدمات و ارتقای کیفیت ارائه کرد یا برخی خدمات را ارتقا داد.

مدیرعامل سازمان بیمه سلامت گفت: یکی از مهم‌ترین اقدامات سازمان بیمه سلامت با هماهنگی وزارتخانه‌های بهداشت و تعاون، کار و رفاه اجتماعی در دوران کرونا، توقف ارزیابی وسع بود. همچنین یکی دیگر از اقدامات سازمان بیمه سلامت در دوران کرونا، تمدید اعتبار دفترچه‌های بیمه سلامت بود که این اقدام نیز در چند نوبت انجام گرفت و در آخرین مورد، دفترچه بیمه سلامت برای حدود ۱۴ میلیون نفر از بیمه شدگان صندوق بیمه همگانی سلامت و صندوق روستاییان و عشایر تا پایان آذر ماه ۱۴۰۰ تمدید شد که منجر به تجمع بیمه شدگان در دفاتر پیشخوان برای تمدید اعتبار نشود. این در شرایطی است که با توجه به اجرای برنامه نسخه نویسی و نسخه پیچی الکترونیک و رشد آن، به مرور کاربرد دفترچه کاغذی بیمه سلامت کاهش پیدا می‌کند و افراد نیازی به دفترچه کاغذی نخواهند داشت.

در ادامه علیرضا اعرابی مدیرکل حوزه هیات مدیره سازمان بیمه سلامت نسخه نویسی و نسخه پیچی الکترونیک را یکی از تکالیف قانونی این سازمان معرفی کرد و گفت: بر اساس برنامه‌های پنجم و ششم توسعه این مهم بر عهده وزارت بهداشت گذاشته شده است و زیرساخت‌های آن در ماه‌های آخر سال ۱۳۹۹ تکمیل شد و در سال ۱۴۰۰ نیز در بسیاری از مراکز در حال بهره‌برداری است.

وی افزود: ارتقای کمی و کیفی ارائه خدمت به بیمه‌شدگان، کارآیی بیشتر عملکرد پزشکان و ارائه دهندگان خدمات و مدیریت صحیح منابع توسط سازمان بیمه‌گر، ساماندهی تقاضا و ممانعت از تقاضای القایی که با توجه به شرایط فعلی جامعه و تاکید مقام معظم رهبری بر رویکرد اقتصاد مقاومتی، با حذف دفترچه‌های کاغذی صرفه جویی قابل توجهی در منابع سرباری سازمان بیمه سلامت اتفاق می‌افتد که با استفاده از این منابع امکان عمق بخشی به خدمات و حمایت‌های بیمه‌ای از اقشار آسیب پذیر مهیا می‌شود و سازمان بیمه سلامت بهتر می‌تواند در راستای رسالت خود که صیانت از بیمه شدگان است، گام بر دارد.

مدیرکل حوزه هیات مدیره سازمان بیمه سلامت گفت: بیشترین مزایای سیستم نسخه نویسی الکترونیک به فراهم کنندگان مراقبت‌های بهداشتی خواهد رسید، زیرا موجب حمایت از تصمیم گیری آنان در مورد بیمار، ارتقای ایمنی بیمار، بهبود کیفیت و کارایی، کاهش هزینه‌های مراقبت و تسهیل فرآیند نسخه‌نویسی می‌شود. همچنین این سیستم برای بیمار، پرداخت کننده و داروخانه نیز ارزشمند است و مزایایی مانند امکان برقراری ارتباط فوری بین ذینفعان، کاهش خطای پزشکی، صرفه‌جویی در هزینه‌ها و دست‌یابی الکترونیکی به اطلاعات مورد نیاز را خواهد داشت.

به گزارش ایسنا اعرابی در پایان تاکید کرد: تحقق پوشش همگانی سلامت بدون شک به همکاری و هماهنگی بین بخشی نیاز دارد. بیمه سلامت بخش مهمی از پوشش همگانی سلامت محسوب می‌شود که اطمینان خاطر مناسبی به افراد برای دوران بیماری می‌دهد. جهان در حال حرکت به سمت ارائه خدمات الکترونیکی در همه حوزه‌ها و همچنین حوزه سلامت است و در این مسیر باید پر شتاب و با دقت حرکت کنیم.