پرداخت بیش از ۵۰ درصد هزینه های سلامت از جیب مردم

به گزارش پایگاه خبری پزشکان و قانون (پالنا)، محمدمهدی ناصحی گفت: بیمه سلامت به عنوان بزرگترین بیمه درمانی کشور با پوشش ۴۲.۵ میلیون نفر از جمعیت کشور در پنج صندوق مهم درمانی فعال است. اولین و پرجمعیت ترین صندوق  ما صندوق بیمه روستایی، صندوق دوم صندوق بیمه همگانی است که حدود ۱۳.۵ میلیون نفر تحت پوشش دارد، صندوق بیمه کارکنان دولت ۵.۵ میلیون نفر تحت پوشش قرار دارد و سایر افراد در صندوق‌های سایر اقشار و ایرانیان قرار دارند که تنوع وسیعی جغرافیایی و اجتماعی دارند.

وی افزود: عمده منابع ما از بودجه عمومی و هدفمندی یارانه‌ها است و بخشی هم از حق بیمه‌های پرداختی صورت می‌گیرد. هدف ما در سه بعد است. در بعد پوشش جمعیتی خوشبختانه موفقیت خوبی داشتیم، در بعد خدماتی هم وضع مناسبی داریم و از میانگین جهانی شرایط بهتری داریم. در بعد پوشش هزینه‌ای بیمه‌ها خیلی قوی نیستند و پرداختی از جیب مردم نزدیک یا بالای ۵۰ درصد است و از وظایف ما این است که بتوانیم پرداخت از جیب مردم بویژه در بیماری‌های صعب‌العلاج، مزمن و سرطانی‌ را بر اساس فرمایشات مقام معظم رهبری کاهش دهیم.

مدیرعامل سازمان بیمه‌سلامت در زمینه اعتبارات این سازمان بیمه گر اظهار کرد: اعتبارات ما در سال ۱۴۰۰ نزدیک به ۳۰ هزار میلیارد تومان بوده است که ماهانه ۱۶۳۰ میلیارد تومان در بخش‌های مختلف به موسسات پرداخت کردیم. در بحث بیماران خاص و دیالیزی‌ها تقریبا تمام هزینه را پرداخت می‌کنیم. به طور کلی در بخش دولتی بستری تا ۹۰ درصد و سرپایی تا ۷۰ درصد تحت پوشش بیمه است. در بخش خصوصی هم پرداخت‌ها بر اساس مبالغ دولتی انجام می‌گیرد.

ناصحی تاکید کرد: برای اولین بار در کشور در این اوضاع اقتصادی پرداخت ما به روز است. در بخش دولتی دانشگاهی تا پایان مهرماه تسویه حساب کامل با همه دانشگاه‌های علوم پزشکی صورت گرفته است. در بحث نسخه نویسی الکترونیک تا پایان آذرماه پرداخت کردیم که اقدام سخت ولی مهمی بوده است. در مورد بیمارستان‌های خصوصی و غیردولتی تا پایان آبان ماه تسویه کردیم و اسناد الکترونیک داروخانه‌ها و پرداختی روستاها و پزشک خانواده نیز تا پایان دی ماه پرداخت شده است. در خسارت متفرقه هم بروز هستیم.

وی با اشاره به اهمیت نظام الکترونیک سلامت اظهار کرد: با اجرای این امر، شفاف سازی در نظام سلامت رخ میدهد و منابع و مصارف به درستی کنترل می‌شوند. تاکنون در منابع و مصارف غیرشفاف بودیم. نسخه نویسی الکترونیک یک تکلیف قانونی است که شاید حدود یک چهارم کار به عهده بیمه سلامت باشد و ما سعی کردیم وظیفه خود را انجام دهیم. کل نظام الکترونیک به عهده ما نیست، خیلی از موارد تکمیل کننده نطام الکترونیک همکاری بین بخشی است. بیمه های پایه و مکمل باید پای کار باشند که متاسفانه بیمه های مکمل هنوز چندان پای کار نیامدند. از طرفی باید همکاری کاملی بین مردم و تولیت وجود داشته باشد؛ چون در مواردی کدینگ‌ها باید طراحی شود و در اختیار سامانه‌ها قرار گیرد. بخش مرتبط با ما با کمترین اشکال اجرا شده است. ایده آل ما این است که پرونده الکترونیک شکل گیرد و همه ابعاد ساماندهی شود.

مدیرعامل سازمان بیمه سلامت تصریح کرد: سخت ترین کار در بخش نسخه نویسی آنلاین است که نسخه در مطب نوشته می‌شود و دقایقی بعد بیمار از داروخانه دارو می‌خواهد. با توجه به همه مشکلات زیرساختی، قطعی برق و اینترنت و... باز در حال گذر از این مرحله سخت هستیم. با گذر از این مرحله دیگر پرونده الکترونیک سلامت کار سختی نخواهد بود. امیدواریم با تیم جدید وزارت بهداشت و تغییرات تیم آی تی نواقص برطرف شود و به نحوی از سبک سنتی خارج شویم که مردم کمترین آسیب را ببینند.

ناصحی در خصوص بودجه این سازمان در سال آتی گفت: متاسفانه بودجه ما خوب پیش‌بینی نشده است و تنها حدود ۷ درصد رشد بودجه داشته‌ایم. این آسیب جدی به پشتیبانی نظام سلامت می‌زند. بودجه درنظر گرفته شده مربوط به ۴۲.۵ میلیون جمعیت کشور است که عمدتا از اقشار آسیب پذیر هستند. در صورتی که بودجه متناسب با تعرفه‌ها افزایش نداشته باشد، مطمئن باشید در پرداخت‌ها تاخیر خواهیم داشت. رایزنی‌های زیادی کردیم و امیدواریم قول‌هایی که دادند محقق شود. ما حداقل نیاز داریم تا ۳۰ درصد افزایش اعتبارات داشته باشیم تا پاسخ‌دهی حداقلی داشته باشیم.

وی در خصوص بند الف تبصره ۱۷ ماده واحده بودجه ۱۴۰۱ مصوبه کمیسیون تلفیق مجلس شورای اسلامی که به بیمه های پایه تکلیف شده قسمتی از مابه تفاوت تعرفه دولتی تا غیر دولتی را هم تقبل کنند گفت: این موضوع پیشنهاد خودمان بود. بالای ۹۰ درصد مراجعات سرپایی کشور در بخش خصوصی طراحی شده است‌ و تنها ۵ درصد نظام سرپایی در بخش دولتی است. از این موضوع دفاع کردیم تا بتوانیم بخشی از این هزینه را پرداخت کنیم اما این منابع کفایت نمی‌کند که به این بخش سرپایی  ورود کنیم. فقط در بخش ویزیت لازم است ۸۰۰ میلیارد تومان داشته باشیم تا ۷۰ درصد ویزیت  را پرداخت کنیم. این مطالبه ما از دولت و مجلس است تا پرداختی از جیب مردم را کاهش دهیم.

مدیرعامل سازمان بیمه سلامت تصریح کرد: یکی دیگر از دغدغه‌های سازمان بیمه سلامت این است که هر فرد ایرانی که در کشور زندگی می‌کند حداقل تحت پوشش یک بیمه درمانی باشد، بین ۶ تا ۹ میلیون نفر از جمعیت کشور بیمه فعال ندارند. ممکن است افراد در بیماری‌ها تحت پوشش بیمه قرار بگیرند و جزو آمار غیرفعال باشند برای همین امر به دنبال این هستیم که بیمه رایگان را به خصوص در مناطق کم برخوردار اجرا کنیم. بسیاری از افراد در این مناطق از حق قانونی خود مطلع نیستند. در مناطق مختلفی از کشور از جمله منطقه ۱۲ تهران، کرمان، اصفهان، مازندران و... این طرح را آغاز کردیم. در دو ماه اخیر به صورت فعال و با همکاری نهادهای اجتماعی، وزارت کشور، شهرداری‌ها، هلال احمر و کمیته امداد؛ پایگاه‌هایی درست کردیم و افراد را شناسایی می‌کنیم و کد ملی ارائه شده و افراد بیمه می‌شوند. برای هر فرد، یک پزشک تعریف کردیم که شخص بدون هزینه بتواند خدمات سطح یک سلامت را دریافت کند و همه هزینه‌ها در سطح یک رایگان است. بیمارستان‌هایی هم به عنوان سطح ارجاعی درنظر گرفته شده است.

ناصحی تاکید کرد: اتباع خارجی که به صورت قانونی در کشور زندگی می‌کنند نیز با همکاری کمیساریای عالی تحت پوشش بیمه سلامت قرار می‌گیرند و برای بیماران خاص این قسمت ۱۰۰ درصد هزینه‌ها پرداخت می‌شود. در مورد افرادی که به صورت قانونی وارد کشور نشده‌اند نیز با همکاری وزارت کشور به دنبال این هستیم که افراد تا زمانی که مراحل قانونی اقامتشان طی شود، تحت پوشش بیمه سلامت باشند، در زمینه منابع و هزینه‌ها نیز اقداماتی انجام شده و در سال گذشته از نظر مدیریت منابع، زیان انباشته سازمان را از ۵ هزار میلیارد تومان به هزار و ۲۰۰ میلیارد تومان رساندیم تا مشکلات مالی نداشته باشیم.

وی با تاکید بر اهمیت پوشش بیمه‌ای درمان نازایی نیز اظهار کرد: بارها اعلام شده که این آمادگی وجود دارد که زوج‌های نابارور تا ۳ بار در سال تحت پوشش قرار گیرند. ادارات کل بیمه سلامت در این زمینه آمادگی دارند تا موسساتی که طرف قرارداد نیستند نیز با بیمه سلامت قرارداد منعقد کنند. در صورت مراجعه افراد به مراکزی که طرف قرارداد نیستند نیز به ازای ارائه اسناد می‌توانند این هزینه را تا ۳ نوبت در سال دریافت کنند. هر فردی که در کشور از هر بیمه‌ای استفاده می‌کند، می‌تواند از اعتبارات بیمه سلامت در زمینه درمان نازایی استفاده کند.

مدیرعامل سازمان بیمه سلامت در زمینه معلولان و توانبخشی گفت: اتیسم در سال ۱۴۰۰ تحت پوشش بیمه‌ رفت. در مورد افراد مبتلا به اتیسم، خدمات گفتار درمانی و مشاوره روان شناسی و کاردرمانی را تحت پوشش قرار دادیم و هزینه ۹۶ جلسه در سال با بیمه پرداخت می‌شود.

ناصحی ادامه داد: اقدام مهم دیگر سازمان بیمه سلامت این بود که در کنار بیمه پایه و به خصوص در صندوق‌های روستایی و همگانی که نزدیک ۳۰ میلیون نفر را تحت پوشش داریم، بیمه مکمل آتیه سازان را با پشتیبانی ستادهای حمایتی و بنیادهای خیریه کشور برقرار کنیم. با حمایت ستادهای حمایتی از این اقدام می‌توان بیمه قدرتمندی داشته باشیم تا عمده هزینه‌های درمانی توسط دولت پرداخت شود که انقلابی در بیمه درمانی برای مردم اتفاق خواهد افتاد و برنامه سال آتی ما بر این بخش متمرکز است.

وی با اشاره به هزینه‌های بیمه سلامت در دوران کرونا نیز گفت: بیمه سلامت در دوران کرونا بدون این‌که دریافتی خاصی در این زمینه داشته باشد با صرفه جویی، هزینه‌ای نزدیک به ۶.۵ تا ۷ هزار میلیارد تومان انجام دادیم که امیدواریم با تمهیداتی مثل واکسیناسیون، شاهد کاهش ابتلای افراد و بستری در بخش‌های ویژه باشیم.

مدیرعامل سازمان بیمه سلامت در خصوص پوشش بیمه خدمات دندانپزشکی هم گفت: در خیلی از کشورهای دنیا بیمه پایه پوشش مناسبی برای این امر ندارد و بیشتر بیمه‌های مکمل پوشش می‌دهند. طرحی آماده کردیم تا این خدمات را ارتقا دهیم. احتمالا سال بعد این ارتقا به وجود آید اما کافی نیست و اگر بیمه تلفیقی اتفاق بیفتد این مبحث را به آن قسمت ببریم.

ناصحی در خصوص حذف ارز دولتی دارو و انتقال آن به سازمان‌های بیمه‌گر در سال آتی ادامه داد: به نظر آخرین خبرها و تصمیم این است که این اتفاق برای دارو نمی‌افتد که اگر قرار بر پوشش باشد نیاز به حدود ۱۰۶ هزار میلیارد تومان تا ۱۵۰ هزار میلیارد تومان بودجه وجود دارد که این کار انجام شود. ما آمادگی این کار را در بیمه سلامت داریم البته به شرط تخصیص به موقع و کامل منابع.‌

وی در خصوص برخی واکنش‌ها از طرف سازمان نظام پزشکی نسبت به طرح نسخه الکترونیک نیز بیان کرد: سازمان نظام پزشکی یک جایگاه مهم صنفی است که می‌تواند در نظام سلامت کمک کننده باشد. در نظارت‌ها بسیار مهم است که مردم آسیب نبینند. یکی از وظایف مهم سازمان نظام پزشکی نظارت بر موسسات تحت پوشش است. نسخه الکترونیک یک فرصت مهم است، در این مدت کوتاه تعداد اقلام دارویی، هزینه‌ها، خدمات و.... را احصا کردیم که فرصت خوبی برای سرمایه‌گذاری سال‌های آتی است‌. همه HIS های بیمارستانی همین حالا در اختیار شرکت‌های خصوصی قرار دارد و پرونده بیماران و اسناد محرمانه را در اختیار دارند و اطلاعاتی از بیماران به بیرون نمی‌دهند که اگر این اتفاق رخ بدهد و کسی تخلفی کند باید پاسخگو باشد.

مدیرعامل سازمان بیمه سلامت در زمینه مصوبه اخیر کمیسیون تلفیق در مورد تبصره ۱۷ بودجه سال ۱۴۰۱ گفت: در این زمینه که نظام الکترونیک سلامت در کشور اجرا شود با توجه به قوانین برنامه توسعه و قوانین بودجه سالانه، تکالیف مشخصی در سازمان بیمه سلامت داشتیم، ولی متاسفانه مثل همین پیشنهاد اخیر کمیسیون تلفیق، عمدتا برای اجرا بازدارنده بوده است. در قانون بودجه امسال اینکه از تاریخ قطعی اول دی ماه هیچ نسخه کاغذی پذیرفته نشود چندان منطقی نبود. ضمن احترامی که به قانون گذار داریم، این‌که صد درصد نسخ الکترونیکی شود، در هیچ کشوری نیست و به هر حال درصدی از نسخ در شرایط اضطرار به صورت کاغذی نوشته می‌شود.

ناصحی ادامه داد: بیمه‌ها را مکلف به اجرا کردند گفتند اگر پرداخت انجام شود، دخل و تصرف در بیت المال است. در حال حاضر همه چیز برعکس شده و همه نظام الکترونیک سلامت زیر سوال رفته و اقداماتی که انجام شده ممکن است تحت الشعاع تبصره ۱۷ قانون بودجه ۱۴۰۱ قرار بگیرد و ادامه کار را مختل کند. تلاش ما این است که اطلاع رسانی کنیم و اگر جاهایی تاکنون در زمینه نسخه الکترونیک کاری انجام نداده‌اند و حتی در سال‌های دیگر هم کاری نمی‌کنند، برنامه اجرا شده را با آسیب مواجه نکنند. با برخی از بندهای پیشنهاد شده این مصوبات به شدت مخالف هستیم؛ این مصوبه به نسخه الکترونیک آسیب می‌زند و به جای آن باید نگرانی‌ها برطرف شود، نه این‌که اصل کار زیر سوال برود.

وی اظهار کرد: در آخرین آمار ۱۹ بهمن ماه امسال ۲۹ استان بالای ۹۹ درصد نسخ الکترونیک صادر کردند و در استان تهران ۹۲ درصد و خراسان رضوی ۹۰ درصد نسخ الکترونیک بیمه سلامت صادر شده است‌. در تهران درصد پزشکان طرف قرارداد بسیار پایین تر از کلیت کشور است. روزی ۲۱۰ هزار نسخه داریم که ۲۰۵ هزارتای آن تمام الکترونیک پیچیده می‌شود و ۵۰۰۰ نیمه الکترونیک است.

مدیرعامل سازمان بیمه سلامت در خصوص بیمه شدن نوار تست قندخون بیماران دیابتی نیز گفت: بخشی از اعتبارات سال ۱۴۰۱ را برای ابزارهای تشخیصی گذاشتیم و با گرفتن مصوبات اینها اجرایی خواهد شد تا حتی داروهای جدید دیابتی تحت پوشش برود.

به گزارش ایسنا ناصحی در پایان در خصوص پوشش بیمه‌ای داروهای درمان کننده کووید۱۹ گفت: هرچه که کمیته علمی ستاد کرونا تایید کند و در شورای عالی بیمه مصوب شود تحت پوشش بیمه خواهد رفت و تاکنون نزدیک ۷۰۰۰ میلیارد تومان در مورد کرونا هزینه کرده‌ایم.