اگر هزینه تمام‌شده خدمات سلامت پرداخت نشود، به جای فقر، مرگ در جامعه گسترش پیدا می‌کند

وی تصریح می‌کند: «راه‌های جبرانی دیگری هم وجود دارد. مثلا ممکن است پزشک شغل خود را رها کرده و به مشاغل دیگر روی بیاورد که از این نوع اتفاقات هم کم نداریم. همچنین ممکن است روش‌های معیوب را انتخاب کند. مثلا به جای اینکه در یک ساعت، ۴ بیمار را به دقت ویزیت کند، ۱۰ بیمار را ببیند و به جای وقت گذاشتن روی معاینه، استفاده از پاراکلینیک رواج پیدا کند. ممکن است بیماران دارای زحمت را دیگر مورد پذیرش قرار ندهند.» 

از نظر او کسانی که اصرار می‌کنند تعرفه را پایین نگه دارند، با سلامت مردم بازی می‌کنند: «آقای عبدالملکی وزیر محترم رفاه، جمله جالبی گفته بودند که اگر تعرفه‌ها را افزایش دهیم، فقر در بین مردم گسترش پیدا می‌کند. من می‌خواهم این جمله را اصلاح کنم. اگر بخواهیم اصرار کنیم که هزینه تمام شده را نپردازیم، فقر که چه عرض کنم، مرگ را گسترش می‌دهیم.» در ادامه مشروح گفت‌وگوی پزشکان و قانون با دکتر غلامرضا زمانی را می‌خوانید:

دکتر زمانی: به هر حال قشر پزشک نیز در همین جامعه زندگی می‌کند و درگیر اتفاقات اقتصادی همین جامعه است. ضمن اینکه پزشکان یک اعتقاد خاص دارند مبنی‌بر اینکه مریضی که به پزشک یا بیمارستان مراجعه می‌کند، جز دغدغه درد و رنج، دغدغه دیگری نباید داشته باشد. این مریض قطعا دغدغه مسائل اقتصادی را هم نباید داشته باشد. این شرایط برای پزشک هم وجود دارد و او هم باید دغدغه‌ای جز درمان مریض و برگرداندن سلامت او نداشته باشد. این دو را وقتی کنار هم بگذاریم، وضعیت سلامت مردم اصلاح می‌شود. هرکس تحت هر عنوان و هر سیاستی که بخواهد به کار گیرد، باید این دو را کنار هم داشته باشد. نمی‌توان فقط دغدغه بیمار را در نظر گرفت اما به پزشک بی توجه بود. پزشک با هزار دغدغه نمی‌تواند فقط دغدغه درمان و سلامت مریض را داشته باشد. پزشک هم مثل بقیه انسان‌ها، یک انسان است و نیازهای خود را دارد و اگر بخواهد خدمتی انجام دهد، این خدمت متضمن برخی هزینه‌هاست که باید پرداخت شود. 

دکتر زمانی: این یک اصل است که اگر کسی خلاف اینها را بگوید، یعنی از اصول اولیه اقتصاد به دور است. این انسان می‌تواند وزیر، رئیس جمهور، قانون‌گذار، یا یک فرد عادی باشد، هیچ تفاوتی نمی‌کند. بنابراین پرداختن به سایر مسائل، فرافکنی و ورود به سیاست است و اهدافی غیر از سلامت و منافع مردم را دنبال می‌کند. این در قانون دیده شده است. 

دکتر زمانی: در قانون آمده که تعرفه خدمات سلامت هر سال باید براساس تورم به روز شود. محاسبه آن هم خیلی راحت است. به این صورت که هزینه تمام شده به اضافه یک سود قابل قبول که بتوان براساس آن یک معیشت قابل قبول برای پزشک ایجاد کرد که دغدغه مسائل اقتصادی را نداشته باشد. سه گروه در جامعه هستند که نباید دغدغه اقتصادی داشته باشند. امیر، قاضی و پزشک. پس بنابراین در ردیف بودجه باید درآمد کافی برای پزشک در نظر گرفت تا یک خدمت استاندارد سلامت به مردم داده شود. برخی شرایط موجود را در نظر می‌گیرند، در حالی که شرایط موجود بیمار بوده و قابل قبول جامعه پزشکی نیست. یک پزشک نباید در روز ۱۲۰ مریض ببیند یا در یک روز ده عمل جراحی انجام دهد که بتواند درآمد قابل قبولی داشته باشد. خدمت استاندارد تعریف دارد و زمانی که ایجاد شد، قطعا سلامت مردم را هم در پی دارد.

روش محاسبه قیمت مشخص و کار اقتصاد سلامت است. کارشناس اقتصاد سلامت هم خیلی خوب بلد است که این کار را انجام دهد. در حال حاضر انجمن‌های مختلف از جمله جامعه جراحان، انجمن جراحان عمومی و انجمن ارتوپدی این کار را کرده‌اند و اعداد هم تقریبا نزدیک به هم هستند.

در جداول مختلفی که توسط شورای عالی و خود انجمن‌ها منتشر شده و اعدادی که به آن دسترسی پیدا کردند، همه چیز در قسمت ویزیت حدود ۳ تا ۴ برابر و در قسمت دستمزدهای کای حرفه‌ای جراحی حدود ۵ تا ۶ برابر عددهایی است که همین الان انجام می‌شود. هرچه این فاصله بیشتر شود، مطمئنا یک سری اقدامات جبرانی در این راه ایجاد خواهد شد. اگر بگوییم که حاکمیت به زور قانون وضعیت را در همین شکل نگه دارد، چه اتفاقی خواهد افتاد؟ ممکن است برای تعداد زیادی از افراد نصرفد و زیان‌ده باشد. وقتی هم که زیان‌ده باشد، بنگاه‌های اقتصادی، مطب‌ها و بیمارستان‌ها تعطیل خواهند شد. تعدادی از اینها ممکن است نتوانند هزینه استهلاک شدید دستگاه‌های موجود خود یا به روزرسانی دستگاه‌های کهنه را تامین کنند لذا تا مدتی هم ممکن است ادامه حیات دهند، اما در هر صورت روز به روز کیفیت خدمات آنها افت خواهد کرد. در نهایت ممکن است که تعدادی از همکاران روش‌های جایگزینی را پیدا کنند.

دکتر زمانی: مثلا به سمت خدمات زیبایی که تعرفه‌های آن آزاد و توافقی است، سوق پیدا کنند و در واقع رسالت اصلی پزشکی را رها کنند. کمااینکه این اتفاق می‌افتد و تقریبا مشهود است و ما در تمام رشته‌های پزشکی این مساله را داریم. هیچ رشته‌ای وجود ندارد که بحث خدمات زیبایی در آن بولد نشده باشد. مثلا در شهر مشهد، تعداد انگشت‌شماری از پزشکان متخصص گوش، حلق و بینی را می‌توان پیدا کرد که کار درمانی گوش، حلق و بینی انجام دهند. اما تعداد زیادی از آنها عمل جراحی زیبایی بینی و صورت انجام می‌دهند. با این اتفاقات بد در جامعه پزشکی، امور درمانی بلاصاحب خواهند ماند، در صورتی که هزینه زیادی برای آموزش آنها صورت گرفته است. 

راه‌های جبرانی دیگری هم وجود دارد. مثلا ممکن است شغل خود را رها کرده و به مشاغل دیگر روی بیاورند که از این نوع اتفاقات هم کم نداریم. همچنین ممکن است به روش‌های معیوب روی بیاورند. مثلا به جای اینکه در یک ساعت، ۴ بیمار را به دقت ویزیت کنند، ۱۰ بیمار را ببینند و به جای وقت گذاشتن روی معاینه، استفاده از پاراکلینیک رواج پیدا کند. ممکن است بیماران دارای زحمت از جمله بیماران با ریسک بالا، بیماران سرطانی، مریض‌های سن بالا که ریسک‌های دیگری هم دارند را دیگر مورد پذیرش قرار ندهند و برخی پزشکان برای اینکه تعداد کار خود را بالا ببرند، فقط از بیماران ساده استقبال کنند و بیماران با ریسک را نپذیرند و اینها در جامعه رها بمانند. 

دکتر زمانی: دقیقا. یک جنبه پزشکی تدافعی، مسئولیتی و جنبه دوم آن، اقتصادی است. یعنی اینکه از نظر اقتصادی ممکن است که پذیرش این بیماران صرفه نداشته باشد. در هر صورت ممکن است که با روش‌های مختلف، کمیت را جایگزین کیفیت کنند. در نهایت به هم ریختگی اتفاق خواهد افتاد و این به هم ریختگی باعث خواهد شد که تعداد پزشک با کار موثر درمان و سلامت ریزش پیدا کند، حتی اگر ظرفیت‌ها را ده برابر کنند.

دکتر زمانی: قطعا اطلاع دارند. این یک ساده‌اندیشی است که ما تصور کنیم آنها اطلاع ندارند که چنین اتفاقی می‌افتد. علت موضوع ناکارآمدی خود سیستم و نوعی فرافکنی است. شما به یک لبنیاتی هم مراجعه کنید، اگر بخواهید ماست با کیفیت بخرید، باید پول متناسب با آن را پرداخت کنید و اگر بدون کیفیت باشد، ارزان‌تر ارائه می‌شود. خدمات پزشکی هم خیلی خارج از این قاعده نیست. شما اگر بخواهید خدمات باکیفیتی دریافت کنید، باید پول متناسب با آن که همان هزینه تمام شده است، بدهید. ممکن است که یک ارائه دهنده خدمت از سود خود بگذرد اما کمترین قیمتی که بخواهد دریافت کند، هزینه تمام شده است. الان و حداقل امروز اگر جامعه پزشکی بخواهد خدمات استاندارد بدهد، هزینه تمام شده را دریافت نمی‌کند و این چیزی که الان دریافت می‌کند، تقریبا یک سوم یا در خوش‌بینانه‌ترین حالت، نصف هزینه تمام شده است و آن نصف دیگر را از راه‌های جبرانی دریافت می‌کند. درست مثل اینکه همان لبنیاتی به شیر خود آب آضافه کند. این اتفاق در سلامت هم در حال رخ دادن است. اگرچه اینجا ممکن است حالت نامحسوس داشته باشد و مانند اعلام خطر است.

کسانی که اصرار می‌کنند تعرفه را پایین نگه دارند، با سلامت مردم بازی می‌کنند. آقای عبدالملکی وزیر محترم رفاه، جمله جالبی گفته بودند که اگر تعرفه‌ها را افزایش دهیم، فقر در بین مردم گسترش پیدا می‌کند. من می‌خواهم این جمله را اصلاح کنم. اگر بخواهیم اصرار کنیم که هزینه تمام شده را نپردازیم، فقر که چه عرض کنم، مرگ را گسترش می‌دهیم. به خاطر اینکه پایه‌های سیستم سلامت را که تا حدودی قابل قبول است، به هم می‌ریزیم و آن را به بن‌بست می‌رسانیم. کمااینکه الان در بیماستان‌های خود تامین اجتماعی که توجهی به حقوق ارائه دهنده خدمت نمی‌شود، بسیاری از بیماران پذیرش نمی‌شوند. در حال حاضر بیماران سرطانی و بیماران با ریسک بالا در مراکز تامین اجتماعی پذیرفته نمی‌شوند و فقط ادای خدمت را در می‌آورند. چرا که قیمت واقعی را دریافت نمی‌کنند. 

دکتر زمانی: درواقع علت اصلی اینکه وضعیت اقتصاد سلامت در کشور به اینجا رسیده، بیمه‌های ناکارآمد هستند. در همه دنیا بیمه یک ابزار است تا رابط تخصصی و حلقه ارتباطی شود بین ارائه دهنده و گیرنده خدمت. در خیلی از جاهای دنیا پزشک مستقیما با بیمار خود در ارتباط است و خدمت خوب ارائه می‌دهد و ممکن است که تعیین قیمت هم انجام دهد. برای اینکه این سیستم را یکنواخت کنند، یک رابط تخصصی بین اینها می‌گذارند که اولا فسادی شکل نگیرد، ثانیا خدمات به صورت تخصصی خریداری شود. پس بنابراین بیمه‌ای که این مسئولیت را برای ارائه خدمت به عهده گرفته، اولا باید تخصصی و ثانیا کارآمد باشد. یعنی هم توان اقتصادی داشته باشد و هم علم. بیمه‌های ما در این زمینه مشکل دارند. توان اقتصادی بیمه به علت ناکارآمدی پایین است و نمی‌تواند هزینه‌ها را تامین کند. شاید هم مقاصد دیگری دارد و هزینه‌ها را به جاهای دیگر منتقل می‌کند که در این صورت به سلامت مردم بی توجهی کرده و ارزش کمی برای سلامت مردم قائل شده است. خود نیز دائم به پشت مردم پناه می‌برد که مردم ندارند و فقیر هستند و شما باید این خدمات را ارزان ارائه دهید. 

در حالی که بیمه باید بگوید که مردم مورد حمایت من هستند، شما باید خدمات با کیفیت به مردم بدهید و پول مناسب با آن را هم دریافت کنید. اینجا می‌شود بین پزشک و بیمه چانه‌زنی صورت گیرد، اما اینکه بخواهد تمام قوانین اقتصادی را زیر پا بگذارد و بگوید چون من نمی‌توانم این خدمات را ارائه دهم، پس شما هم باید از بعد اقتصادی قضیه بگذرید و خدمت بدون کیفیت و به هر فرمی ارائه دهید. کمااینکه وقتی تعرفه واقعی خدمت پرداخت نشود، آن خدمت به شکل خودکار بی‌کیفیت می‌شود و این داستان بیمه‌های ماست. 

دکتر زمانی: هیچ بیمه تخصصی در هیچ جای دنیا چنین حرفی نمی‌زند که چون ما یا مردم پول نداریم، پس شما هر طور که خدمت دادید، مهم نیست. همانطور که عرض کردم بیمه‌ها حلقه مفقوده هستند و ناکارآمدی آنها باید پیگیری شود. چون اگر این حالت ادامه پیدا کند، منجر به کلاپس در سیستم بهداشت و درمان می‌شود و درنهایت مرگ زودرس رخ داده و سلامت مردم به خطر خواهد افتاد. 

دکتر زمانی: یک فرمول خیلی مشخص وجود دارد و نباید تصور کرد که جامعه ما به صورت اتفاقی به اینجا رسیده است. در بعضی موارد انسان شک می‌کند که نکند دست افراد نفوذی در سیستم حاکمیتی ما در کار باشد که واقعا ماموریت دارند این کار را انجام دهند. همیشه که جنگ به این شکل نیست که بخواهند به صورت مستقیم به روی هم اسلحه بکشند یا یک سیستم به صورت مستقیم موشک بزند. این هم یک روش است. وقتی قرار باشد با یک جامعه دشمنی شود، ممکن است از روش‌های نامحسوس نظیر رسوخ در سیستم آموزش یا درمان کشور، استفاده شود. 

دکتر زمانی: جامعه پزشکی نباید تحت تاثیر این موارد قرار گیرد. کمااینکه اگر جامعه پزشکی هم قرار باشد به هر بادی بلرزد، شرایط بدتر می‌شود. جامعه پزشکی زحمت زیادی کشیده و رسالت سلامت مردم را به عهده دارد و نباید در این موارد جا خالی کند. باید ماندگار شود و راه‌های ماندگاری خود را در جامعه پیدا کند. یکی از راه‌ها این است که موارد قانونی را از طریق سازمان نظام پزشکی، قوه‌های قضاییه و مقننه به جد پیگیری کنند تا بتوانند این وضعیت را اصلاح کنند. اگر فرد نفوذی یا قانون معیوب یا جای ناسالمی هست، آن را اصلاح کنند. این وظیفه را سازمان نظام پزشکی کل کشور و شورای عالی نظام پزشکی به عهده دارند و باید با همکاری وزارت بهداشت پیگیری کنند و این مساله در برنامه درازمدت و میان‌مدت آنها قرار گیرد. اما در کوتاه مدت هم نبایستی اجازه دهند که وضعیت به سمت وخامت پیش رود و ما دچار کلاپس شویم ومردم سرگردان شوند و به سمت پزشکی‌های مختلف موجود در جامعه که سو‌ء استفاده کننده است، بروند. ما در قبال آنها مسئولیت داریم. برای انجام این مسئولیت بالاخره باید یک سری راه‌های جبرانی در پیش بگیریم. 

دکتر زمانی: یکی از این راه‌های جبرانی گردشگری سلامت است. ما در کنار گردشگری سلامت می‌توانیم درآمدهایی داشته باشیم تا به مردم خود خدماتی بدهیم، فرصت پیدا کنیم و شرایط را اصلاح کنیم. راه دوم هم که به نظر اجتناب‌ناپذیر می‌آید، این است که خیلی از پزشکان ما ازجمله پزشکان نسخه‌نویس و عمومی و خیلی از جراحانی که کار زیبایی نمی‌کنند و بیشتر کارهای درمانی انجام می‌دهند، ممکن است به گردشگری سلامت دسترسی نداشته باشند.  اینها باید تعرفه‌ای بالاتر از آنچه که هست و آن چیزی که انجمن‌ها به صورت کارشناسی می‌دهند اما با مقداری چشم‌پوشی و سختی همانند تاب‌آوری و از خود گذشتگی قبلی خود، الان به نسبت کمتری هزینه کنند و تخفیف بیشتری اعمال کنند و به قول معروف هوای بعضی از مردم را بیشتر داشته باشند. 

آنها می‌بایست تعرفه‌ای را که دولت اعلام می‌کند، به‌عنوان کف تعرفه و آن تعرفه‌ای را که انجمن‌ها اعلام کردند، به عنوان سقف تعرفه اعلام و آن را اجرا کنند. یعنی کف و سقف وجود داشته باشد. اگر کسی از تعرفه اعلامی انجمن‌ها فراتر رفت، می‌توان با او به عنوان نقض‌کننده قانون و متخلف برخورد کرد. 

توصیه من به‌عنوان دلسوز سلامت این است که اگر کسی واقعا دلسوز سلامت است، در بررسی‌ها آن فردی را به‌عنوان متخلف اعلام کند که از آن سقف تعرفه‌ای که انجمن‌ها به عنوان هزینه تمام شده اعلام کردند، فراتر رود. در شرایط فعلی می‌توان اسم آن را سوبسید گذاشت اما غیر این را بعید می‌دانم که کس منصفی باشد که اسم آن را سوبسید بگذارد. چون به منزله حفظ، دوام و بقای سیستم سلامت است و نمی‌توان اسم آن را تخلف گذاشت.

دلیل دوم این است که قانون بیمه خدمات درمانی به تمام و کمال اجرا نمی‌شود و زمانی که یک قانون را نصفه نیمه اجرا کنیم، همین وضعیت را شاهد خواهیم بود. بنابراین پیشنهاد من این است که به بازرسین و کسانی که در سیستم‌های نظارتی دخالت دارند گوشزد شود که اگر بخواهند همان قانون موجود را به صورت نیمه کاره اجرا و برخورد کنند، ممکن است که نتایج خیلی خوبی نداشته باشد و در نهایت دود آن به چشم مردم خواهد رفت.

دکتر زمانی:‌ این اقدام شورای عالی نظام پزشکی، اصلا اعلام تعرفه نبوده است. اعلام هزینه تمام شده خدمت جزء وظایف شورای عالی نظام پزشکی است که هر ساله هم انجام می‌شده است. جایگاه مشورتی نظام پزشکی حداقل چیزی است که در قانون برای آن در نظر گرفته شده که متعاقب آن سازمان باید مشورت و نظر خود را به شورای عالی یبمه سلامت اعلام کند. هزینه تمام شده هم کمترین درخواستی است که باید داشته باشند. 

عددی که اعلام شده دو جزء دارد که جزء اول همان هزینه تمام شده است. یعنی پولی که پزشک باید هزینه کند که یک خدمت دهد به اضافه حداقل چیزی که بتواند معاش و حرفه خود را داشته باشد. لازمه بقای فرد و حرفه این است که هزینه تمام شده را بگیرد و سال‌های سال بود که نظام پزشکی نتوانسته بود این کار را انجام دهد. 

نکته اینجاست که همواره تعرفه‌های سلامت را به اشتباه تعرفه پزشکی اعلام می‌کنند. تعرفه‌های سلامت کمتر از رقم تورم افزایش پیدا کرده و تا به اینجا رسیده که الان از نظر اقتصادی واقعا به صرفه نیست، کمااینکه هزینه‌ای که پزشک برای ارائه خدمت انجام می‌دهد، خیلی بیشتر از آن دریافتی است. 

امسال برای اولین بار شورای عالی نظام پزشکی این هزینه را با مشورت‌هایی که از انجمن‌های مختلف کشور گرفت، جمع‌آوری و اعلام کرد. اما اعلام آن هیچ هیاهویی ندارد و جایی برای هیاهو بر آن متصور نیست. این یک حرف منطقی و برخاسته از خود قانون است. قانون بیمه همگانی سال ۷۳ اعلام می‌کند که نحوه محاسبه تعرفه‌های سلامت به این شکل است که باید این هزینه‌ها را به صورت واقعی محاسبه و چیزی هم به آن اضافه کنند که پزشک بتواند گذران زندگی کند. من فکر نمی‌کنم که هیچ حرفه‌ای حتی مقدس‌ترین آنها بگویند که ما برای سلامت مردم از جیب خرج می‌کنیم.  

تامین معاش و مسئولیت حرفه‌ای باید در کنار هم باشند تا بتوانیم خدمات سلامت را به شکل درست و استاندارد به مردم ارائه دهیم. لذا کار نظام پزشکی بسیار عاقلانه بود و عاقلانه‌تر این است که دولتمردان هم در برابر این مساله موضع نگیرند و وارد مذاکره شوند. می‌توان برای این مساله علامت سوال گذاشت. مثلا یکی از اجزای شورای عالی بیمه سلامت بگوید که شما این بخش را درست محاسبه نکردید. می‌توانند کارشناسان خود را جمع کرده و فاکتورها بررسی کرده و نظر کارشناسی دهند. یعنی اگر یک گروه از نظام پزشکی این ارقام را استخراج کرده، یک گروه هم از آنها انجام دهند و معیارهای خود را اعلام کنند و بگویند براساس این چند فاکتور، عدد مثلا ۱۸۴ هزار تومانی ویزیت پزشک عمومی را که شما محاسبه کردید، ما ۱۲۰ هزار تومان یا ۶۰ هزار تومان استخراج کردیم. این را به صورت منطقی و علنی اعلام کنند. اگر دو طرف بتوانند با هم کنار می‌آیند، در غیر این صورت یک فرد دیگر این را اصلاح می‌کند و اصلا نیازی به هیاهوی رسانه‌ای ندارد. وقتی با قانع کردن هم نتوانیم پاسخ هم را دهیم، تبدیل به حرف زور می‌شود. پس انسان عاقل و بالغ روش منطقی را انتخاب می‌کند.