پرداخت تمام بدهی‌های بیمه سلامت به مراکز درمانی خصوصی و دولتی

به گزارش پایگاه خبری پزشکان و قانون (پالنا)، محمد مهدی ناصحی گفت: اقدام اخیری که برای بیمه شدن 3 دهک پایین جامعه به صورت رایگان صورت گرفت باعث شد که نزدیک به 6 میلیون نفر جدید به افراد تحت پوشش بیمه سلامت اضافه شوند و در نتیجه جمع بیمه شدگان ما به 45 میلیون و 700 هزار نفر رسید.  

وی در توضیح اقدام اخیر دولت افزود: از سال قبل این کار را در طرح تحولی خود در مناطق حاشیه‌‌نشین و آسیب‌پذیر شهرها به ویژه تهران دنبال می‌کردیم و با همکاری نهادهای مردمی به ویژه مساجد و بسیج، هلال احمر، شهرداری‌ها و .... 400 هزارنفر را به صورت فعال تحت پوشش بیمه‌ای خود قرار دادیم، پس از این امر، مجلس شورای اسلامی و به ویژه کمیسیون تلفیق اعتباری بالغ بر 6 هزار میلیارد تومان برای این این طرح در نظر گرفت تا 3 دهک پایین جامعه تحت پوشش بیمه‌ای قرار گیرند، برهمین اساس، با آغاز سال 1401 و با معرفی 3 دهک پایین از سوی وزارت رفاه، کار خودمان را آغاز کردیم و نزدیک به 5 میلیون و 400 هزار نفر یکجا بیمه شدند. لازم است اشاره کنم که بخش مهمی از بودجه 6 هزار میلیاردی از محل یارانه‌ها و صرفه‌جویی‌هایی است که در نظام بودجه‌ای کشور رخ می‌دهد. 

مدیرعامل سازمان بیمه سلامت در خصوص اینکه اینکه چه تعداد از ایرانیان تحت پوشش هیچ بیمه‌ای نیستند اظهار کرد: آمار دقیق نداریم، اما قبل از طرح همه‌گیری بیمه گفته می‌شد که حدود 10.3 درصد از جمعیت کشور یعنی حدود 8.5 میلون نفر تحت پوشش هیچ بیمه‌ای قرار ندارند که نزدیک به 6 میلیون نفر آنان در همین طرح مذکور بیمه شدند، 2.5 میلیون نفر باقی ماندند که از آنان اطلاعاتی در دست نداریم. 

ناصحی در خصوص هم‌پوشانی بیمه سلامت و تامین اجتماعی گفت: بین بیمه سلامت و تامین اجتماعی رفع‌ هم‌پوشانی شده است؛ یعنی هر کس که مراجعه می‌کند سامانه بلافاصله کنترل می‌کند که اگر تحت پوشش بیمه تامین اجتماعی است، نمی‌تواند از بیمه سلامت استفاده کند. البته باید این سوال را پرسید که آیا کسانی که از تمکن مالی برخوردار هستند، در قالب بیمه همگانی سلامت می‌توانند قرار گیرند و رایگان بیمه شوند؟ در پاسخ باید گفت که 3 دهک پایین جامعه به صورت رایگان بیمه شدند.

وی افزود: افراد دهک چهارم، 10 درصد هزینه سالانه، دهک‌های 5 و 6، 25 درصد و دهک‌های 7 و 8، 50 درصد از این هزینه را پرداخت می‌کنند. دهک‌های 9 و 10 نیز 100 درصد هزینه سالانه بیمه که یک میلیون و 104 هزار تومان است را باید پرداخت کنند، بیمه 3 دهک پایینی رایگان است، ویژگی مهم دیگری که وجود دارد این است که 95 درصد هزینه‌های بستری بیمه شدگان و 80 درصد هزینه سرپایی را در بخش دولتی پوشش می‌دهیم. این اقدام، هزینه‌های بستری و سرپایی آنان را به طرز قابل توجهی کاهش می‌دهد، البته عمل‌های زیبایی شامل چنین تخفیفی نمی‌شوند اما سایر موارد، حتی جراحی‌های سنگین را پوشش می‌دهد. خبر خوب دیگر این است که هزینه بستری را برای افراد تحت پوشش کمیته امداد و بهزیستی صفر کرده‌ایم و هم‌چنین 70 درصد هزینه دارو پرداخت می‌شود. 

مدیرعامل سازمان بیمه سلامت با اشاره به پرخرج بودن طرح تحول نظام سلامت گفت: طرح تحول با محوریت درمان مردم بود و در آن مقوله پیشگیری کمتر مورد توجه قرار داشت، برای مثال، نظام ارجاع به پزشک خانواده در آن طرح دیده نشده بود و به همین دلیل با افزایش هزینه‌های درمان این طرح جوابگو نبود. دقت داشته باشید که در هیچ کشور دنیا، همه هزینه‌های درمان پرداخت نمی‌شود، مگر آنکه نظام ارجاع در بطن آن تعریف شود، وقتی نظام ارجاع تعریف شود از نیازهای القایی و مراجعات غیرضرور کاسته می‌شود. با این حال، نگرش طرح تحول درمانی بود و عمل‌های جراحی غیرضرور زیادی در قالب این طرح داشتیم. این طرح در درازمدت موفق نبود و حتما لازم است اصلاح شده و نگرش‌های پیشگیرانه در بطن آن دیده شود، بنابراین با توجه به اینکه بیمه‌ها و بیمارستان‌ها نمی‌توانند هزینه‌ها را پرداخت کنند، بخش عمده‌ای از طرح تحول نظام سلامت متوقف شده است. 

ناصحی در خصوص اینکه جایگزین طرح تحول نظام سلامت چیست گفت: جایگزین مناسب، نظام ارجاع و پزشکی خانواده است. این نظام قبل از طرح تحول، یعنی در سال 1391 و 1392 در دو استان فارس و مازندران به صورت آزمایشی اجرا شد اما توسعه پیدا نکرد، اکنون معاونت بهداشتی وزارت بهداشت به صورت جدی نظام ارجاع و پزشکی خانواده را در دست بررسی دارد و فکر می‌کنم از چند ماه آینده جزئیات آن اعلام خواهد شد. 

وی در خصوص بدهی وزارت بهداشت به بیمه‌ها در طرح بیمه سلامت افزود: باید اطلاع بدهم که برای اولین بار طی 3 دهه تاسیس بیمه سلامت، تمام مطالبات موسسات، چه خصوصی و دولتی، کلینیک‌ها، بیمارستان‌ها و مراکز درمانی را پرداخت کردیم و هم‌اکنون بدهی بیمه سلامت در همه موسسات صفر است، حتی تعرفه مربوط به سال 1401 در بخش الکترونیک را به بخشی از داروخانه‌ها و مطب‌ها پرداخت کردیم. در سال 1400، کل هزینه مربوط به بخش درمان نزدیک به 25 هزار میلیارد تومان بود که به مراکز دولتی و خصوصی پرداخت کردیم. 

مدیرعامل سازمان بیمه سلامت ضمن تایید بالا رفتن هزینه‌های درمان سرپایی گفت: بله این هزینه بالا را تایید می‌کنم، به ویژه بیمه‌هایی که در بخش سرپایی کارایی ندارند. برای مثال، در بیمه سلامت، 80 درصد صندوق‌های بیمه در بخش دولتی کارایی دارند و در بخش خصوصی پرداختی زیادی ندارند. 

به گزارش فارس ناصحی در پایان در خصوص طرح بیمه درمانی فراگیر نیز توضیح داد و گفت: برخی از بیماری‌ها صعب‌العلاج و مزمن هستند. برای مثال بیماری دیابت، هزینه‌های سنگینی را دارد و به صورت مزمن، عارضه‌های کلیوی، چشمی، عروقی و ... را به همراه دارد، هم‌چنین بیماری‌های اوتیسم که نیاز به توان‌بخشی دارند دور از چشم نظام سلامت کشور نیست و در هفته‌های آینده جزئیاتی از این طرح اعلام خواهد شد. باید اشاره کنم که پرداخت حق بیمه در این طرح، طبق دهک‌بندی است.