پزشک خانواده، برنامه‌ تحول نظام سلامت از درمان به پیشگیری، اما ناتمام

به گزارش پایگاه خبری پزشکان و قانون (پالنا)، برنامه پزشک خانواده، پزشکی خانواده یا هر نام دیگری که بر روی آن بگذارند یکی از آن برنامه‌های مهم نظام جمهوری اسلامی در دو دهه اخیر ایران است که حداقل ۵ دولت درگیر اجرای آن شدند. مسئولان در همه این دولت‌ها بر اولویت و اهمیت این برنامه تاکید داشتند و مصوبات و ابلاغیه‌های متعددی برای تسریع در روند اجرای این برنامه داشتند. در این دوران بارها نسخه‌های مختلف برنامه اجرایی این قانون در قالب نسخه‌های ۰۱، ۰۲، ۰۳ و ...، مصوبات مختلف هیات دولت، شورای عالی بیمه، وزارت بهداشت، وزارت رفاه "تعاون کار و رفاه اجتماعی" ابلاغ شده است اما حاصل کار هنوز روشن نیست.

این برنامه برای اولین بار در قانون برنامه توسعه چهارم "۱۳۸۸- ۱۳۸۴" مطرح شد. در بند ب ماده ۹۱ این قانون آمده است: تا پایان برنامه توسعه چهارم شورای عالی بیمه خدمات درمانی تمهیدات لازم جهت‌ استقرار بیمه سلامت با محوریت "پزشکی خانواده و نظام ارجاع" را فراهم کند. نکته قابل توجه در این قانون این است که نام این برنامه در قانون توسعه چهارم "پزشکی خانواده" عنوان شده در حالی که در قانون برنامه‌های توسعه پنجم و ششم نام این برنامه که اجرای آن بر وزارت بهداشت تکلیف شده است. "پزشک خانواده" است.

نکته‌ای که می‌تواند روند و مسیر اجرایی این قانون را تغییر دهد. زیرا در برنامه پزشک خانواده محوریت و سطح اول خدمات پزشک است که با عنوان پزشک خانواده مسئولیت سلامت گروه مشخصی از مردم را به عهده می‌گیرد اما نام پزشکی خانواده راه را برای تعریف سطوح پایین‌تر مانند مراقبان سلامت برای استقرار در خط اول خدمات باز می‌کند.

تغییری که به علت کمبود پزشک برای استقرار در خط اول خدمات سلامت به خصوص در مناطق کمتر برخوردار و چالش‌های تامین تیم پزشک خانواده در اقصی نقاط کشور برای اجرای این طرح کمتر می‌کند. با این حال پیشینه مصوبات اجرای این برنامه در قانون برنامه بیمه همگانی مصوب سال ۱۳۷۳ بر می‌گردد که در ماده ۱۲ آن بر اجرای "سیستم ارجاع" برای روستاییان از طریق شبکه بهداشتی و درمانی کشور یاد شده است.

بعد از آن در برنامه‌های توسعه پنجم و ششم بارها بر اجرای "پزشک خانواده" و نظام ارجاع و تکلیف وزارت بهداشت در این زمینه تاکید شده است.
در بند دال ماده ۳۲ قانون برنامه توسعه پنجم "۱۳۹۴-۱۳۹۰" آمده است: وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی موظف است حداکثر تا پایان سال اول برنامه، نظام درمانی کشور را در چهارچوب یکپارچگی بیمه پایه درمان، پزشک خانواده، نظام ارجاع، راهنماهای درمانی، اورژانس‎‌های پزشکی، تشکیل هیات‌های امنا در بیمارستان‎های آموزشی و تمام وقتی جغرافیایی هیات‌های علمی و تعرفه‌های مربوطه و کلینیک‌ های ویژه و بیمه‌های تکمیلی تهیه و جهت تصویب به هیات ‎وزیران ارائه کند.

این موضوع در بند ث ماده ۷۴ قانون برنامه توسعه ششم "۱۴۰۰-۱۳۹۶" نیز به این شکل تکرار شد: وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشکی مکلف است در اجرای "نظام خدمات جامع و همگانی سلامت" با اولویت بهداشت و پیشگیری بر درمان و مبتنی بر مراقبتهای اولیه سلامت، با محوریت نظام ارجاع و پزشک خانواده با بکارگیری پزشکان عمومی و خانواده، گروه پرستاری در ارائه مراقبت‌های پرستاری در سطح جامعه و منزل، سطح‌بندی خدمات، پرونده الکترونیک سلامت ایرانیان، واگذاری امور تصدی‌گری با رعایت ماده "۱۳" قانون مدیریت خدمات کشوری و پرداخت مبتنی بر عملکرد مطابق قوانین مربوطه و احتساب حقوق آنها اقدام کند، به نحوی که تا پایان سال دوم اجرای قانون برنامه "ششم" کلیه آحاد ایرانیان تحت پوشش نظام ارجاع قرار گیرند.

تعاریف و شیوه‌های مختلفی برای اجرای برنامه پزشک خانواده وجود دارد. برخی از این برنامه‌ها نیز بسیار مفصل، تخصصی و دارای جزئیات فراوان است اما به طور خلاصه می‌توان گفت،‌ پزشک خانواده یک برنامه اجرایی برای انجام اصلاحات در نظام سلامت است تا با هدف تقویت برنامه‌های پیشگیرانه، آموزشی و سلامت محور از بروز و بار بیماری‌ها کم کند و جلوی مراجعات و هزینه‌های غیر ضرور پزشکی را بگیرد.

در این برنامه یک تیم به عنوان تیم پزشک خانواده یا پزشکی خانواده مسئولیت جمعیت و تعداد مشخصی از افراد را در یک منطقه جغرافیایی به عهده می‌گیرد. این تیم به ازای هر فرد تحت پوشش چه بیمار بشوند و چه نشود مبلغی را به عنوان سرانه دریافت می‌کند و به این ترتیب مسئول حفظ سلامت او می‌شود. پزشک خانواده به عنوان سطح اول خدمات تلاش می‌کند که از بروز بیماری‌ در افراد کم کند و اگر افراد به بیماری‌هایی مبتلا شدند که نیاز به خدمات پزشکی تخصصی بود. آنان را به پزشک متخصص یا سطوح فوق تخصصی و بیمارستانی ارجاع می‌دهد.

اجرای این برنامه البته به زیرساخت‌ها و مقدماتی نیاز دارد، مثلا باید سیستمی ایمن برای ثبت سابقه بیماری‌ها و خدمات پزشکی افراد وجود داشته باشد. سطوح ارجاع در سطح تخصصی و بستری خدمات پزشکی به درستی تعریف شده باشد و امکان ارجاع افراد با کمترین هزینه و با کوتاهترین فاصله فراهم باشد همچنین جایگاه و ارتباط مراکز تشخیصی، آزمایشگاه‌ها، مراکز تصویربرداری و داروخانه‌ها با سیستم پزشک خانواده کاملا تعریف شده باشد تا از سرگردانی و اتلاف وقت مردم جلوگیری شود.

مهمترین هدف برنامه پزشک خانواده کاهش بروز بیماری‌ها و تقویت خدمات پیشگیری است هر چند کاهش هزینه‌های اضافه و هزینه‌های غیرضروری القایی در صورت اجرای درست این برنامه نیز هدف مهمی است، در عین حال وجود سیستم گزارش‌گیری در سطوح محلی و ملی نمایی از وضعیت سلامت، شیوع بیماری‌ها و خطراتی که سلامت جسمی، روانی و اجتماعی مردم را به دست می‌دهد.

پزشک خانواده برنامه‌ای است که با اجرای آن یک تیم پزشکی با اعضای مشخص مسئولیت سلامت یک میزان جمعیت مشخص را به عهده می‌گیرند. در زمان سلامت و بیماری از آنها مراقبت می‌کنند و اگر فردی به خدمات پزشکی تخصصی نیاز داشت او را به متخصص ارجاع می‌دهند و کسی مستقیم به پزشک متخصص مراجعه می‌کند.

برنامه پزشک خانواده برای اولین بار با اختصاص بودجه ۵۰۰ میلیارد تومانی به سازمان بیمه سلامت "سازمان بیمه خدمات درمانی وقت" در ۶ ماه آخر دولت هفتم آغاز شد. در این مدت تا شهریور سال ۱۳۸۴، حدود ۲۰ میلیون دفترچه بیمه نظام ارجاع برای روستاییان و ساکنان شهرهای زیر ۲۰ هزار نفر صادر شد.این سنگ اول بنای طرحی بود که در دولت‌های بعدی به عنوان مهمترین برنامه نظام سلامت و وزارت بهداشت در ۱۸ سال گذشته دنبال شده است.

این برنامه در دولت‌های نهم و دهم با ایجاد ستاد خاصی برای اجرای آن دنبال و در دولت دهم اجرای پایلوت آن در دو استان فارس و مازندران شروع شد. اقدامی با وجود صحبت‌های مسئولان دولت‌های مختلف مبنی بر اولویت اجرای این برنامه، بعد آن دوره پایلوت پیشرفت زیادی نداشته است و هنوز در عمل در همان مرحله پایلوت در این دو استان است و حتی نتایج این پایلوت منتشر نشده است.

در دولت یازدهم و دوازدهم البته تا حدی نسبت به اجرای این تکلیف قانونی در وزارت بهداشت چرخش ایجاد شد.دکتر حسن هاشمی وزیر بهداشت وقت با اعلام اینکه هنوز زیرساخت‌های اجرای برنامه پزشک خانواده فراهم نیست و باید آسیب شناسی شود، به جای آن با تامین حدود ۷ هزار میلیارد تومان بودجه دولتی طرح تحول سلامت را کلید زد و با اجرای آن اقدامات خاص آن دوران را با تعمیرات و نوسازی شبکه بهداشتی و بیمارستان‌ها، ایجاد پایگاه‌های جامع سلامت و افزایش حدود دو برابری تعرفه‌های پزشکی با هدف حذف زیرمیزی انجام داد .
به این ترتیب برنامه پزشک خانواده به حاشیه رفت. بعد از آن نیز بحران کرونا کشور را فرا گرفت و مجالی برای اجرای این برنامه زیربنایی فراهم نشد.

در دولت سیزدهم دوباره اجرای برنامه پزشک خانواده مورد توجه قرار گرفت. بهرام عین‌اللهی وزیر بهداشت حدود یک سال و نیم بعد از قبول این مسئولیت در اول آذر ۱۴۰۱ از اجرای برنامه پزشک خانواده سخن گفت و اعلام کرد:‌ پزشک خانواده اکنون برای ۲۵ میلیون نفر در حال اجراست، اما برای اجرای کامل آن در همه شهرها به ۳۵هزار میلیارد تومان اعتبار نیاز داریم.

پس از آن هم با تغییر معاون بهداشت وزارت بهداشت، حسین فرشیدی معاون بهداشت وزیر بهداشت دهم بهمن ۱۴۰۱ گفت: در سال ۱۴۰۲ برنامه پزشک خانواده در کل کشور اجرا می‌شود.طرح پزشک خانواده در شهرهای زیر ۲۰ هزار نفر جمعیت اجرا شده است و برنامه این است که این طرح در سطح در شهرها نیز عملیاتی شود البته ارتقای آن به پوشش وسیع سازمان‌های بیمه‌گر نیاز دارد.

حدود دو هفته بعد سعید کریمی معاون درمان وزارت بهداشت گفت: برنامه پزشک خانواده از سال آینده "۱۴۰۲" در شهرهای بزرگ ابتدا در حاشیه شهرها و بعد در داخل شهرها و مراکز، به صورت مرحله‌ای اجرا می‌شود. در حال حاضر ۶ هزار پزشک خانواده در کشور وجود دارد اما اجرای این برنامه در کشور به ۲۱ هزار پزشک خانواده نیاز دارد که باید برای جذب ۱۵ هزار پزشک جدید اقدام کنیم، به طور کلی نظام ارجاع شامل سه سطح است. اگر مردم در قالب این برنامه به تیم پزشک خانواده مراجعه کنند. هزینه‌هایشان کاهش می‌یابد و مراجعه به متخصص و فوق‌تخصص فقط با نظر پزشک خانواده صورت می‌گیرد و از مراجعه‌های بی‌مورد به پزشکان رده بالا جلوگیری می‌شود.

وی افزود: سطح یک نظام ارجاع یعنی بیمار به پزشک خانواده و تیمش از جمله ماما، مراقب سلامت، بهیار در مراکز و پایگاه‌های بهداشت، مراجعه و معاینات اولیه را دریافت می‌کند. اگر درمان شد، نیازی به مراجعه به بیمارستان‌ها و متخصصان ندارد و هزینه‌های هنگفت بابت سی‌تی‌اسکن و ام آر ای به بیمار تحمیل نمی‌شود. سطح ۲، یعنی ارجاع بیمار به کلینیک‌های فوق‌تخصصی و بیمارستان‌ها، اگر پزشک عمومی متوجه شود که بیمار نیازمند دریافت خدمات درمانی پیچیده‌تر است، بیمار را به سطح تخصصی ارجاع می‌دهد. افراد در مواجهه با هر بیماری ساده‌ای، دیگر مستقیم به پزشک متخصص مراجعه نمی‌کنند و اگر مراجعه کنند مشمول تعرفه دولتی و پوشش بیمه‌ای نمی‌شوند. پزشک خانواده در صورت لزوم باید برای حفظ و ارتقای سلامت، از ارجاع فرد به سطوح بالاتر استفاده کند. ولی مسئولیت پیگیری تداوم خدمات با پزشک خانواده خواهد بود. پزشک خانواده مسئول اداره کردن تیم سلامت است.

سید محمد پورحسینی مشاور وزیر بهداشت هفتم اسفند در اجلاس روسای دانشگاههای علوم پزشکی گفت: از ابتدای سال آینده، «پزشکی خانواده» و نظام ارجاع در سراسر کشور آغاز می‌شود. اجرا به صورت پایلوت یا آزمایشی نخواهد بود و اجرای فاز به فاز به معنی اولویت یافتن مناطق کمتر برخوردار یا حاشیه شهرها است. مشوق هایی برای اجرای بهتر پزشکی خانواده و نظام ارجاع برای گیرندگان و ارائه دهندگان خدمات در نظر گرفته شده است و تا دو سال آینده، بخش عمده کشور تحت پوشش اجرای پزشکی خانواده و نظام ارجاع قرار می‌گیرند.

سعید کریمی معاون درمان وزارت بهداشت نیز در همان جلسه گفت: مهمترین برنامه وزارت بهداشت و دولت در سال آینده "۱۴۰۲" اجرای برنامه پزشکی خانواده و نظام ارجاع است. دستورالعمل نسخه ۰۳ این برنامه به دانشگاه‌های علوم پزشکی برای اجرا ابلاغ شده است. این برنامه به تدریج از حاشیه شهرها اجرایی خواهد شد و سپس به داخل شهرها گسترش می‌یابد.

با این وجود اعلام جزئیات این برنامه مشخص نبود تا اینکه عین‌اللهی وزیر بهداشت بعد از تعطیلات نوروز در ۱۹ فروردین با رونمایی از «سامانه نظام ارجاع در برنامه پزشکی خانواده» اعلام کرد:‌ برنامه پزشکی خانواده از اول اردیبهشت در سراسر کشور اجرا می‌شود.افرادی که از این سیستم و نظام ارجاع تحت درمان قرار گیرند، هزینه بستری آنها رایگان شود.

این برنامه با عنوان "طرح سلامت بخش" اکنون در بوشهر، خراسان جنوبی و کردستان در حال اجراست. در این استانها بیمارانی که از سیستم پزشک خانواده و نظام ارجاع در بیمارستان‌ها بستری می‌شوند، رایگان تحت درمان قرار می‌گیرند.

وزیر بهداشت سوم اردیبهشت از نام دیگری برای این برنامه استفاده کرد او در سفر به شیراز اعلام کرد:‌ اجرای "برنامه سلامت خانواده" از امروز در حدود ۵۷ شهر کشور با اولویت مناطق محروم آغاز می‌شود. اجرای برنامه سلامت خانواده یکی از اولویت‌های وزارت بهداشت در سال جاری است و رویکرد مهم این برنامه تقویت اقدامات پیشگیرانه و حفظ سلامت مردم است که با مشارکت گروه‌های گسترده و توانمند، در بستر شبکه بهداشت و درمان کشور دنبال می‌شود. عملکرد مراقبان سلامت که در مناطق شهری به عنوان اعضای گروه‌های سلامت خانواده خدمت ارائه می‌کنند، مشابه خدمات بهورزان در مناطق روستایی است.

پزشک خانواده، پزشکی خانواده، طرح سلامت بخش یا برنامه سلامت خانواده هر چه باشد و هر نام و تابلویی برای آن بگذارند، محتوای اجرای آنها با تفاوت‌هایی در تیم خدمت دهنده و برخی جزئیات یکی است. در نهایت با اجرای کامل این برنامه در سالهای آینده قرار است،‌ مردم برای دریافت خدمات سلامت از یک مسیر تعریف شده و تحت نظر یک تیم مشخص اقدام کنند تا از حمایت‌های دولتی برخوردار باشند و اگر به طور مستقیم خودشان به پزشک متخصص مراجعه کنند، هزینه آن را باید خودشان پرداخت کنند و پوشش‌های بیمه‌ای آنها محدود می‌شود.

اجرای این برنامه با هر نام و نشان که باشد اگر درست اجرا شود و به گفته محمد دکتر رئیس زاده، رئیس سازمان نظام پزشکی ناقص و شعاری نباشد می‌تواند به تقویت نظام پیشگیری، کاهش بیماری‌ها و کاهش هزینه‌های سلامت منجر شود اما اجرای این برنامه منافع خیلی‌ها را به خطر می‌اندازد و مخالفان و چالش‌های زیادی دارد.

اولین چالش آن پذیرش مردم است زیرا دسترسی مستقیم مردم به پزشک متخصص را تا حدی محدود، سخت یا گران می‌کند، در حالی که بسیاری از مردم طبق یک عادت و فرهنگ دیرینه علاقه دارند هر زمان که بیمار شدند به هر پزشک که خواستند مراجعه کنند. چالش بعدی مقاومت پزشکان به خصوص پزشکان متخصص و فعالان بخش خصوصی است که نگران کاهش درآمد و بیماران خود هستند. به ویژه آنکه در تمام این سال‌ها نقش و جایگاه بخش خصوصی و مطب‌ها در این برنامه ملی به درستی تعریف نشده و با ابهام همراه بوده است. هر چه هست این برنامه مهم با گذشته دو دهه هنوز بلاتکلیف است و به سرانجام نرسیده است.