محدودیتی برای عقد قرارداد با موسسات پزشکی و پزشکان نداریم

به گزارش پایگاه خبری پزشکان و قانون (پالنا)، محمدمهدی ناصحی در نشستی خبری درباره اقدامات بیمه سلامت در دوسال گذشته گفت: یکی از تلاش‌های ما به روز نگه داشتن پرداخت‌ها بود به شکلی که در بحث الکترونیک و در بخش پزشکی خانواده روستایی تا پایان تیر ماه پرداخت‌ها انجام شده است. پرداخت به داروخانه‌ها با نزدیک یک ماه فاصله انجام می‌شود و در پرداخت بیمارستانی هم منتظر ارائه اسناد می‌مانیم که شاید یک ماه تا یک ماه و نیم فاصله پرداخت داشته باشیم. سعی می‌کنیم با وجود کمبود منابع پرداخت به روز داشته و نقص را جبران کنیم.

وی با اشاره به توجه بیمه سلامت به بحث پیشگیری و نظام ارجاع افزود: از سالیان گذشته نظام ارجاع را در بیمه همگانی به کار گرفتیم. الان ۴ میلیون نفر جمعیت با حدود ۳۷۵۰ پزشک مرتبط شده و در این راستا خدمت درمانی را در کنار خدمات بهداشتی را ارائه می‌کنند، تاسیس معاونت پیشگیری از اقدامات مهم ما است چون این نگاه را نداریم که صرفا به درمان ورود کنیم، بلکه می‌خواهیم سهم خود در سلامت را ایفا کنیم که بتوانیم بیماران را زودتر شناسایی کرده و افراد بتوانند از این فضای خود مراقبتی استفاده کنند. رصد ما به شکل متناوب انجام می‌شود و حتما افراد مشوق خواهند داشت تا اگر خودمراقبتی کنند تشویق شوند، در بحث توانبخشی طی ۴ ماه ابتدای امسال به بلوغ نسبی رسیدیم و الان نزدیک به ۱۵ میلیارد تومان برای توانبخشی و کاردرمانی هزینه کرده‌ایم و بیش از ۶ میلیارد نیز برای فیزیوتراپی هزینه کردیم؛ در حالی که قبلا چنین نبود و این ارقام برای مدت کوتاهی است. برای معلولین نشان‌دار تحت پوشش بهزیستی، در سامانه‌های خود بیش از هزار و ۳۵۰ میلیارد تومان در سال ۱۴۰۱ هزینه کردیم.

مدیرعامل سازمان بیمه سلامت با بیان اینکه بیمه سلامت نگاه حمایتی به بیماران اوتیسم دارد ادامه داد: قبلا این توجه تقریبا صفر بوده اما ما به دنبال تغییر نگاه بودیم، در نظام الکترونیک ما برای یک کار بر زمین مانده ۱۸ ساله پیشگام شدیم. تغییر  نگاه از شیوه سنتی کار سختی است ولی الان درصد تحقق این کار در بیمه‌ها مناسب بوده است. این کار برای نظام برنامه‌ریزی و بودجه‌ریزی کشور فواید بسیار دارد و اطلاعات زیادی به تصمیم‌گیران منتقل می‌کند تا بتوانند برنامه‌ریزی کنند. در مورد پرونده الکترونیک اگر کار به شکل تمام و کمال در اختیار ما بود، سال قبل کار را تمام می‌کردیم اما چون سایر نهادها و موارد هم موثر هستند به تنهایی نمی‌توان کار کرد؛ اگر این کار کامل به ما سپرده شود، بتوانیم کار را به خوبی پیش ببریم، در بحث بیمه همگانی گام‌های زیادی برداشتیم و توجه ما بر محور عدالت بوده که ابتدا سه دهک اول جامعه و سپس ۵ دهک نخست بیمه رایگان شدند که بیش از ۱۲ میلیون جمعیت به آمار قبلی اضافه شد و اکنون بیش از ۳۳ میلیون نفر بدون پرداخت حق بیمه در کشور بیمه شدند و اخیرا نیز خدمات پزشکی بستری و سرپایی در سه دهک پایین رایگان شده است که گام مهم دولت سیزدهم است تا دغدغه نداشته باشند.

ناصحی تصریح کرد: صندوق بیماران خاص و صعب‌العلاج نیز اتفاق بسیار مبارکی بود که رقم خورد. سختی زیادی پشت کار بود تا منابع را گرفتیم. اکنون ۱۰۷ بیماری را در لیست بیماری‌های صندوق خاص و صعب‌العلاج برده‌ایم و ۵۱ بیماری وارد سامانه‌ها شده‌اند که به لحاظ فراگیری و گسترش تا ۹۰ درصد بیماری‌ها را پوشش می‌دهند. بیماران ۱۰ درصد باقی مانده از بیماری‌ها تعداد بسیار اندکی دارند و نوع حمایت از آنها به شکل خارج از شمول انجام می‌شود. سال قبل ۳۱۰۰ میلیارد تومان در این صندوق هزینه کردیم و اکنون هم سامانه‌های ما تا ۹۵ درصد هزینه‌ها را اعمال می‌کنند و در بخش اتصال تامین اجتماعی به خودمان نیز تا حد زیادی پیش رفته‌ایم تا خدمات به این بیماران متمرکز انجام شود، در هپاتیت C که ۷۰ درصد هزینه‌های درمان را پوشش می‌دادیم به ۱۰۰ درصد پوشش رسیدیم که ذیل همین صندوق اتفاق افتاده است. نزدیک ۱۵ دارو را به صندوق خاص و صعب‌العلاج آوردیم که هزینه مردم کاهش یابد تا مثلا فرد دیابتی با تحت پوشش قرار گرفتن هزینه بسیار کمی پرداخت کند. با این شیوه برای بیماران مزمن مانند دیابتی‌ها و... همکاری انجام شد که پرداختی بیمار به ۵ تا ۱۰ درصد برسد.

وی با تاکید بر اهمیت امر پیشگیری بر درمان افزود: به عنوان مثال در بیماری SMA یکی از تاکیدات ما انجام غربالگری است تا از تولد مجدد این بیماران جلوگیری کنیم. این مانند اقدامی است که برای بیماران تالاسمی ماژور در کشور اتفاق افتاد. یا برای غربالگری سرطان‌ها هم تلاش می‌کنیم تا هرچه زودتر شناسایی شوند که از سرطان ریه غربالگری را با کمک معاونت علمی ریاست جمهوری و معاونت درمان وزارت بهداشت آغاز کردیم و به سایر بیماری‌ها هم گسترش می‌دهیم، نگاه ما این است که توجه خود به بخش سرپایی بویژه در بخش خصوصی را افزایش دهیم چرا که مراجعات سرپایی مردم به بخش سرپایی خصوصی بیشتر است و می‌خواهیم تا ۷۰ درصد هزینه‌ها بر اساس تعرفه دولتی را پرداخت کنیم، اما بازهم مابه‌التفاوت وجود دارد که مردم باید بپردازند. تلاش کردیم قانونگذار را متقاعد کنیم که به این حوزه ورود کنیم تا پرداخت از جیب مردم کاهش یابد.

مدیرعامل سازمان بیمه سلامت به پوشش خدمات درمان ناباروری اشاره کرد و گفت: سال گذشته حتی بیش از اعتباری که به ما اختصاص یافته بود هزینه کردیم. در بخش خصوصی و خیریه و... مبلغی که پرداخت می‌کنیم ۹۰ درصد تعرفه عمومی غیر دولتی است. سقف دوره‌ها و سقف ریالی برداشته شده است و تا اندازه‌ای که تعرفه پاسخگو باشد در خدمت مردم هستیم. البته در این بخش حدود ۴۰ درصد مراکز درمان ناباروری در بخش خصوصی است که شاید با ما قرارداد نبندند و یا به دنبال قیمت تمام شده باشند که هزینه‌های مردم را افزایش می‌دهد. مراکز دانشگاهی مبلغ کمتری می‌گیرند اما احتمالا لیست انتظاری وجود دارد و ما می‌خواهیم مردم به راحتی خدمت گیرند، در بخش طرح دارویاری تعداد زیادی از داروها را تحت پوشش جدید بردیم تا هزینه مردم کم شود. یکی از علل کمبود دارویی شاید تعدد داروخانه‌ها باشد سه برابر تعداد داروخانه‌ها اضافه شده است و به همین دلیل انبار داروخانه‌ها ۳ برابر باید پر شود و نیاز به دپوی بیشتر ممکن است این مشکل را ایجاد کرده باشد و با اتخاذ سیاست‌های مناسب باید این نقص برطرف شود.

ناصحی با بیان اینکه در حوزه دندانپزشکی هم افزایش پوشش بیمه‌ای رخ داده است گفت: اقداماتی هم در دست تصویب در شورای عالی بیمه است که اگر اضافه شود غیر از فعالیت ۱۴ گانه‌ای که الان در بعد پیشگیری فعال است، خدمات بیشتری خواهیم داشت. ویزیت،‌ رادیوگرافی دندان،‌ آموزش بهداشت، فیشورسیلانت،‌ فلورایدتراپی و... تحت پوشش داریم که تعرفه مناسبی هم دارد، تاکنون با ۴۲ انجمن حمایتی و علمی در حوزه‌های مختلف جلسه داشتیم تا حرف آنها را هم بشنویم چون نیاز بیماران را بهتر احصا می‌کنند و از این جهت این ارتباط را با مردم افزایش می‌دهد. یکی از تقضاهای ما ورود خیرین به حوزه سلامت است که با فعالیت‌های گسترده‌ای که داریم بتوانیم از این عزیزان کمک بگیریم در همین راستا خیرینی هم برای بیمه کردن افراد یا کمک به صندوق بیماری‌های خاص و صعب‌العلاج ورود کردند، مرکز مشتریان را در کنار معاونت پیشگیری در سازمان ایجاد کردیم و این نگاه را داریم که تنها پاسخگو نباشیم بلکه صفر تا ۱۰۰ کار را هم برای مشتری انجام دهیم. مشتریان ما بیمه شدگان و موسسات طرف قرارداد هستند که شامل ۵۳ هزار موسسه می‌شود که همگی نیازمند توجه بیشتر هستند.

وی تاکید کرد: بیمه سلامت مربوط به اقشار پایین جامعه است که برایشان دسترسی به بخش دولتی را فراهم کردیم هرچند پنجره‌ای باز شده است که بتوانند برخی از خدمات را از بخش خصوصی هم دریافت کنند. تعدادی اخیرا به دهک‌های بیمه‌ای رایگان اضافه شدند "دهک ۴ و ۵" و تعدادی هم از قبل تحت ۳ دهک نخست بیمه رایگان بودند و شاید جمعا اعتباری که برای این بخش درنظر گرفتیم کمتر از ۵۰۰ میلیارد تومان بوده است. ما بیمه تجاری نیستم، ما بیمه درمانی برای مردم هستیم و تاکید ما بر بخش پیشگیری است، طبق حساب و کتاب اولیه و قانون باز هم سازمان برنامه و بودجه حدود ۳۰ همت به ما کمتر می‌دهد چون کمبود منابع وجود دارد اما با این ساز و کار ما داریم کار را پیش می‌بریم و عمق بیمه در بخش دولتی مناسب است. در لایحه برنامه هفتم توسعه سعی کردیم منابع بیمه سلامت طبق قانون و ماهانه پرداخت شود که گام بسیار مهمی است. بیمه رایگان را به بودجه پایدار برده‌ایم اما باید به بودجه این بخش هم فکر شود.

مدیرعامل سازمان بیمه سلامت با بیان اینکه در تدوین راهنماهای بالینی سازمان بیمه سلامت یک نهاد کمکی است گفت: شاید اگر دست خودمان بود با نیازهای بیمه خیلی مشتاق بودیم که کل کار را خودمان انجام دهیم اما ما متولی این امر نیستیم ولی این راهنماهای بالینی را در سامانه‌های خود گنجانده‌ایم، در مورد بیماران خاص بخشی از سامانه‌های ما و سامانه‌های معاونت درمان وزارت بهداشت متصل هستند و بخشی دیگر هم جداگانه شناسایی بیماران را انجام دادند. بیش از یک میلیون نفر اکنون در سامانه‌های ما مشخصا برای بیماری خاص و مزمن نشان‌دار شدند، ما پیگیر هستیم که سامانه سازمان تامین اجتماعی هم به ما متصل شود و ما ۵۰۰ میلیارد تومان به تامین اجتماعی برای پرداخت بیماران صعب‌العلاج پرداخت کرده بودیم اما هنوز گزارشی در این خصوص ارائه نکرده‌اند. ما در تلاش هستیم تا سامانه‌های آنها به ما متصل شود تا ما بتوانیم خدمات ارائه دهیم.

ناصحی در خصوص میزان اعتبارات صندوق بیماری‌های صعب‌العلاج نیز اظهار کرد: اعتبار در نظر گرفته شده در سال جاری برای صندوق بیماری‌های خاص و صعب‌العلاج ۷ هزار میلیارد تومان است. اعتباراتی که ماهانه به سازمان بیمه سلامت اختصاص می‌دهند به صورت گلوبال است. در فروردین و اردیبهشت‌ماه امسال مختصری نیز کمتر از میزان اعتبارات موردنیاز پرداخت شد اما، سازمان برنامه و بودجه این اعتبار را ماهانه تخصیص می‌دهد، الان ۴۲۹ هزار نفر بیمار دیابتی در صندوق بیماری‌های خاص و صعب‌العلاج نشان‌دار شده‌اند و از خدمات نشان‌دار استفاده می‌کنند و خارج از دهک‌بندی‌ها است. با اتصال تامین اجتماعی به سامانه‌های خود، می‌توانیم نقص آنها را هم برطرف کنیم.

وی در خصوص الزام پزشکان به عقد قرارداد با بیمه‌ها در بخش خصوصی و میزان تمکین پزشکان تصریح کرد: ما در سازمان بیمه سلامت محدودیتی برای عقد قرارداد با مؤسسات پزشکی و پزشکان نداریم. طبق قانون بودجه سال جاری اگر پزشکان بخواهند پروانه مطب دریافت یا آن را تمدید کنند باید با بیمه‌های پایه قرارداد منعقد کنند، اما درصدی از پزشکان اقدام به این کار نکرده‌اند. درصد زیادی از پزشکان در استان‌ها اقدام به عقد قرارداد کرده‌اند و در برخی استان‌ها تا ۱۰۰ درصد پزشکان با بیمه قرارداد دارند اما این آمار در تهران پایین‌تر است.

مدیرعامل سازمان بیمه سلامت در خصوص بیمه اتباع نیز گفت: به بیمارانی که دارای بیماری صعب‌العلاج هستند که حدود ۱۴۰ هزار نفر هستند، خدمات ارائه می‌شود. در خصوص بیمه پایه نیز به اتباعی که به صورت مجاز وارد شده‌اند با دریافت دوبرابر حق بیمه خدمات ارائه می‌شود. در خصوص اتباع غیر مجاز تصمیماتی توسط وزارت کشور گرفته نشده است که بتوانیم بیمه آنها را پوشش دهیم.

ناصحی در پاسخ به سوالی مبنی بر اینکه ادارات بیمه سلامت در شهرستان‌ها از قبول ۲۰ درصد سقف نسخه کاغذی امتناع می‌کنند گفت: چنین موضوعی نیست و بر اساس قانون بودجه ۱۴۰۲، بیمه سلامت تا سقف ۲۰ درصد نسخ کاغذی را قبول می‌کند. در هیچ کشوری ۱۰۰ درصد نسخ الکترونیک نیست و درصدی را برای نسخ کاغذی درنظر گرفتیم، تعرفه خدمات روانشناسی هم تصویب شده است و درحال اضافه کردن به سامانه‌های خود هستیم و مطمئنا پوشش بیمه‌ای این خدمات هم گسترده خواهد شد.

وی افزود: در پوشش همگانی جمعیت ما جزو ۱۰ کشور اول بودیم که اکنون جزو ۳ کشور اول هستم. کارایی ما مناسب است اما ساختارهای بخش سرپایی نیاز به حمایت و بررسی دارند تا بتوانیم در این بخش هم گسترش خدمت داشته‌ باشیم که مردم کمتر از جیب در بخش خصوصی پرداخت کنند، در خصوص پوشش خدمات ترک اعتیاد نیز، مراکز درمان با متادون و درمان نگه‌دارنده را تحت پوشش داریم. همچنین روان درمانی نیز تحت پوشش است که 90 درصد تعرفه مصوب بخش دولتی را پرداخت می‌کنیم، می‌خواهیم با محدودیت اعتبار و ساز و کارها باز هم کارهای بزرگی انجام دهیم که نتیجه آن پوشش بیمه مناسب، پوشش حمایتی جدی، اجرای یک کار ملی به نام نظام الکترونیک و ... باشد.