با وضع مطلوب تا برقراری عدالت در سلامت فاصله داریم

به گزارش پایگاه خبری پزشکان و قانون (پالنا)، نشست تخصصی "عدالت در سلامت" با حضور بابک نگاهداری، رئیس مرکز پژوهش‌های مجلس و جمعی از رؤسای دانشگاه‌های علوم پزشکی کشور مدیران وزارت بهداشت و دیگر نهادهای مرتبط برگزار شد.

رئیس مرکز پژوهش‌های مجلس در این نشست با اشاره به اینکه امروزه بی عدالتی در حوزه سلامت به یکی از چالش‌های پیش روی دولت‌ها تبدیل شده‌است اظهار کرد: در حالی که برخی افراد به‌راحتی از خدمات پیشرفته و گران قیمت بهره‌مند می‌شوند، برخی از مردم به حداقل خدمات سلامت هم دسترسی ندارند و گروه‌هایی از مردم هم به‌دلیل مخارج بالای سلامت دچار مشکلات اقتصادی شده و حتی به زیر خط فقر سقوط می‌کنند، برقراری عدالت در حوزه‌های مختلف همواره یکی از دغدغه‌های اصلی نظام جمهوری اسلامی ایران بوده، در اسناد بالادستی، قوانین دائمی و برنامه‌های توسعه‌ای کشور به مسئله عدالت به‌ویژه در حوزه سلامت اشاره شده و رفع بی‌عدالتی در این حوزه مورد تأکید قرار گرفته است، عدالت در سلامت‌محور اصلی اسناد بالادستی و برنامه‌های اجرایی نظام سلامت در طول سال‌های گذشته بوده است.

وی برخی از مصادیق توجه قوانین و اسناد بالادستی به این مقوله را برشمرد و افزود: تأکید بر محوریت عدالت در افزایش و بهبود کیفیت و ایمنی خدمات و مراقبت‌های جامع و یکپارچه سلامت، تأکید بر پرداخت یارانه به بخش سلامت و هدفمندسازی یارانه‌های بهداشت و درمان با هدف تأمین عدالت، عادلانه بودن توسعه کیفی و کمی نظام آموزش علوم پزشکی از جمله رویکردهای مهم عدالت محوری در سیاست‌های کلی سلامت بوده که از سوی رهبر انقلاب در سال ۹۳ ابلاغ شده است.

لزوم شفافیت در نظام سلامت

نگاهداری گفت: با همین رویکرد مبتنی بر تحقق عدالت، موضوع پوشش بیمه همگانی سلامت، تقریباً پای ثابت برنامه‌های توسعه بعد از انقلاب بوده و از قانون برنامه چهارم توسعه نیز بر اجرای طرح پزشک خانواده در کشور تأکید شده است.

رئیس مرکز پژوهش‌های مجلس استقرار نظام سلامت الکترونیک از جمله موضوعات مورد توجه قانونگذاران در حوزه عدالت سلامت دانست و گفت: این نظام بستر ایجاد شفافیت در نظام سلامت و به‌تبع آن، تحقق حکمرانی مناسب در این زمینه بوده است، باوجود همه تلاش‌های صورت گرفته برای تحقق عدالت در سلامت، شواهدی مانند پرداخت از جیب بالا برای خدمات سلامت، توزیع نامتوازن زیرساخت‌های فیزیکی، منابع انسانی و... در کشور نشان می‌دهد که همچنان با وضعیت مطلوب در این حوزه فاصله داریم، شنیدن صحبت‌های مسئولان و مدیران مختلف نظام سلامت در این خصوص برای بررسی دقیق‌تر وضعیت عدالت در سلامت کشور ضرورت دارد، از دل همین صحبت‌ها و دغدغه‌هاست که مشخص می‌شود چه اقداماتی در حوزه سیاستگذاری و اجرا باید انجام شود تا به ارتقای وضعیت موجود دست یابیم.

تأثیر عوامل بیرونی در ناعادلانه بودن نظام سلامت

در ادامه علیرضا اولیایی رئیس مرکز تحقیقات عدالت در سلامت در این نشست گزارشی از اقدامات عملیاتی در توسعه عدالت در حوزه سلامت ارائه کرد و گفت: پس از اظهارات و تأکیدات رهبر معظم انقلاب در خصوص اینکه هر طرح، مصوبه و لایحه‌ای در کشور، باید پیوست عدالت داشته باشد، تلاش کردیم به‌صورت عملیاتی به این موضوع فکر کنیم و اقداماتی برای اجرایی شدن دستورات رهبری انجام دادیم، یک‌بند مشخص از بیانیه گام دوم انقلاب به مسئله عدالت اختصاص دارد، عدالت در سلامت به فقدان تفاوت‌های نظام‌مند و بالقوه قابل برطرف کردن در یک یا چند جنبه از سلامت در یک جمعیت یا زیرگروه‌های اقتصادی، اجتماعی یا جغرافیایی می‌پردازد.

وی افزود: وقتی درباره عدالت در سلامت صحبت می‌کنیم، عمدتاً به مسائل داخل نظام سلامت می‌پردازیم اما عادلانه نبودن این نظام به‌دلیل اثرگذاری عوامل درونی و بیرونی در حوزه سلامت است. در همین راستا ۱۵ تا ۲۰ پروژه تحقیقاتی در مرکز تحقیقات عدالت در سلامت انجام دادیم که در قالب یک کتاب منتشر شده است،بیش از ۱۵۰ مقاله درباره مشارکت‌های مالی عادلانه در هزینه‌های سلامت، عدالت در پیامدهای سلامت و... منتشر شده، شاخص‌های مرتبط با حوزه سلامت مربوط به مشارکت‌های مالی عادلانه در این حوزه، فقرزا بودن هزینه‌های سلامت، دسترسی‌ها و بهره‌مندی‌های امکانات حوزه سلامت و درمان و... است، در وضعیت کلی شاخص‌های سلامت، پس از پیروزی انقلاب، رو به پیشرفت بوده‌ایم و همه شاخص‌های این حوزه در چهار دهه گذشته صعودی بوده‌اند، اما وقتی به گستردگی امکانات نگاه می‌کنیم، تفاوت‌های فاحشی در بعضی شاخص‌ها مثل شاخص امید به زندگی، گزارش مرگ و میر در استان‌های کشور و مرگ و میر در هزار تولد، می‌بینیم.

رئیس مرکز تحقیقات عدالت در سلامت در ادامه به ارائه آماری در خصوص پراکندگی شاخص‌های سلامت در کشور ارائه کرد و گفت: پژوهشی با استفاده از داده‌های وزارت بهداشت انجام دادیم که در آن نابرابری شاخص‌های مختلف استان‌های کشور به تفکیک منابع بیمارستانی، تعداد بیمارستان، تخت فعال و... مشخص شده است. این آمار نشان می‌دهد که در برخی شاخص‌ها نابرابری کمتر است و در دیگر شاخص‌ها، با نابرابری گسترده‌تری مواجه هستیم، پیوست سلامت در برخی برنامه‌ها و طرح‌های دولتی و حاکمیتی مطرح‌شده، اما پیوست عدالت در سلامت هنوز مطرح نشده، هدف ما طراحی یک ابزار یا چک لیست برای گزارش دهی در این حوزه است.

پیوست نگاری موضوعی پرابهام است

همچنین سامان یوسفوند عضو هیئت علمی دانشگاه علوم پزشکی تهران در ادامه این نشست با اشاره به اینکه پیوست نگاری سابقه طولانی دارد گفت: اولین مطالعات در این حوزه، ناظر بر امر فرهنگی و ارزیابی تأثیر محیط زیستی پروژه‌ها بوده است، الان مفهوم پیوست در تدوین برنامه‌ها غالب شده، با اینکه پیوست نگاری در برنامه‌ها سابقه طولانی دارد، اما می‌بینیم که موضوع پیوست‌ها به‌اندازه کافی مورد توجه دستگاه‌های اجرایی نبوده است، حوزه عدالت اصالتی مانند اصالت اصل ۷۵ قانون اساسی دارد؛ یعنی هر اقدامی که زیست جامعه را به مخاطره بیندازد، باید در سطوح کلان و اجرایی کشور متوقف شود، عدالت هم از این دست موضوعات است.

وی با بیان اینکه پیوست نگاری، موضوعی پرابهام است افزود: ۱۲ نوع پیوست برای طرح‌های داریم اما ماهیتی پسینی دارند، در صورتی که پیوست نگار تلاش می‌کند که تعارض‌های منافع را کنترل و از لابی گری جلوگیری کند، اگر موضوع عدالت را به پیوست با ماهیتی پسینی برای طرح‌ها، محدود کنیم، در واقع موضوع را رها کرده‌ایم درحالیکه اصل سیاست‌گذار تحقق عدالت است که البته توسط طرح‌های ارائه شده به دولت و مجلس، عدالتی که می‌شناسیم، وتو می‌شود، تکلیف پیوست‌ها در لوایح و طرح‌ها باید مشخص شود، پیشنهاد ما این است که سازمان برنامه و بودجه که اعتبار مربوط به پروژه‌های کلان را پرداخت می‌کند، مسئولیت انجام پیوست‌ها را به عهده بگیرد.

اجرای ۵۰ درصدی سیاست‌ها

سید موسی طباطبایی نماینده معاونت درمان وزارت بهداشت نیز در این نشست با بیان اینکه عدم اجرای سیاست‌ها به حدود ۵۰ درصد می‌رسد گفت: این امر نشان‌می‌دهد که سیاست‌ها خوب نوشته شده اما اجرای این سیاست‌ها به‌خوبی صورت نمی‌گیرد، پیوست‌ها صرفاً ضمیمه‌ای به برنامه‌ها هستند، اگر می‌خواهیم عدالت در سلامت اجرا شود، باید این رویکرد در روح برنامه حاکم باشد، دسترسی به داده‌های مربوط به سلامت و درمان بسیار کم است، شاخص‌های تعیین کننده سلامت به سرنوشت بسیار غم انگیزی دچار شده‌است. مسئولان سلامت هیچ استانی خود را متعهد نمی‌دانند که به شاخص تعیین کننده سلامت به‌طور کامل عمل کند، نیاز به مجموعه داده از شاخص‌های حوزه سلامت داریم، متأسفانه مجموعه داده براساس بیماری، منطقه جغرافیایی، مرگ و میر یا تولد و... نداریم. یعنی ما نمی‌دانیم که مثلاً بیماران اسمی در ایلام چه خدماتی گرفته‌اند یا چه نوع بیماری‌هایی در استان‌های خاص شایع‌تر است چون آمارها براساس مراجعات به بیمارستان‌ها و مراکز درمانی گرفته‌می‌شود و تردد بیماران به استان‌های دیگر زیاد است.

محسن بارونی مدیر مرکز شبکه بهداشت وزارت بهداشت نیز در این نشست با تأکید بر اینکه نیاز به تغییر رویکرد در سیاستگذاری داریم گفت: برنامه‌ها باید متناسب با شرایط هر منطقه ایجاد شوند، قوانین مربوط به ضریب محرومیت مربوط به سال ۸۵ است، به‌لحاظ قانونی هنوز مجبوریم براساس این ضریب به مناطق و استان‌ها خدمات بدهیم. بنابراین بیشتر از هرچیز دیگری نیازمند برنامه‌های عملیاتی هستیم.

جبران کمبودها با بهره وری و نوآوری امکان‌پذیر است

احمد نجاتیان مشاور معاون توسعه وزارت بهداشت در این نشست با بیان اینکه این وزارتخانه در حوزه توسعه عدالت از تمام ظرفیت‌های داخلی خود استفاده کرده گفت: ظرفیت‌های داخلی برای توسعه استفاده شده‌است، مثلاً سقف کارانه یا مالیات بر کارانه پزشکان مناطق محروم حذف شده اما باید توجه داشت که ظرفیت‌های داخلی وزارت بهداشت محدود است، در حوزه توسعه نرم افزاری برای توزیع شفاف بودجه‌ها طراحی شده‌است. برای برقراری عدالت حتماً به همکاری بین بخشی نیاز است و سازمان‌های زیادی از جمله سازمان برنامه و بودجه، سازمان اداری و استخدامی و... دخیل هستند.

وی به معضلات تأمین نیروی انسانی در بیمارستان‌ها اشاره کرد و افزود: یک سال و نیم پیگیری کردیم در نهایت مجوز تأمین نیرو را به‌ازای هر تخت دادند. همین یک مسئله نشان دهنده اهمیت همکاری بین بخشی است، برای جبران کمبود منابع باید به‌سمت بهره وری و نوآوری حرکت کنیم، شاید بخشی از این بی‌عدالتی‌ها را بتوانیم با تکنولوژی و افزایش بهره وری، کاهش دهیم.

مشاور معاون توسعه وزارت بهداشت به اقداماتی در زمینه تهیه گزارش جامع از نظام سلامت با همکاری مرکز پژوهش‌های مجلس اشاره کرد و گفت: این گزارش به تفکیک بخش خصوصی و دولتی، شهرستان‌ها و... در حال آماده سازی است.

کمیسیون‌های مجلس به پیوست عدالت در سلامت حساس شوند

سید حسن امامی رضوی دبیر فرهنگستان علوم پزشکی در این نشست گفت: لازم است که رؤسای کمیسیون‌های مجلس نسبت به وجود پیوست عدالت در سلامت در قوانین حساسیت داشته باشند، شاخص‌هایی که خروجی و اثر طرح‌ها و سیاست‌ها را بررسی می‌کنند، اهمیت دارند، با این حال نباید از شاخص‌های فرایندی غافل شویم. چون شاخص‌های اثر طرح‌ها، ممکن است اطلاعات درستی به ما ندهند درحالیکه فرآیند اجرای یک طرح با چالش‌هایی مواجه است که بررسی این چالش‌ها می‌تواند در اثرگذاری و اصلاح طرح به ما کمک کند.

وی به اجرایی نشدن طرح پزشک خانواده اشاره کرد و افزود: بیماران بیش از ۶۰ درصد بیمارستان‌های بزرگ، از شهرهای دیگر می‌آیند. چه زمانی قرار است پزشک خانواده اجرا شود؟ همزمان با این طرح باید اصلاحات نظام سلامت نیز اجرا شود.

دبیر فرهنگستان علوم پزشکی با اشاره به ایرادات نظام پرداخت گفت: اکنون در شرایطی قرار گرفته‌ایم که حتی با اصلاح نظام پرداخت نمی‌توانیم کادر درمان را به ماندن در کشور ترغیب کنیم. این اتفاق به این دلیل افتاده که تصمیمات درست را در زمان درست اجرا نکرده‌ایم.

در ادامه این نشست محمدرضا واعظ مهدوی استاد دانشگاه شاهد با بیان اینکه عارضه سیاست‌های آزادسازی و خصوصی‌سازی، ترویج بی عدالتی و بزرگ شدن سرمایه داری است گفت: سه سطح توسعه‌ای و کلان و خرد داریم، ممکن است تصمیمی در سطح خرد، به نفع بنگاه‌ها باشد، ولی در کلان به جامعه ضرر برساند. یا ممکن است در سطح کلان اثر مثبت داشته باشه ولی در توسعه ارزشمند نباشد.

وی افزود: پیشنهاد ما به مجلس این است که در کلیت اعتباراتی که توسط وزارت بهداشت توزیع می‌شود، به‌جای عملکرد، بر طبق سرانه یا یکسان با درنظر گرفتن شاخص‌ها با میانگین کشوری توزیع شود، پیشنهاد دیگر ما این است که برای مناطق محروم خطوط اعتباری ویژه درنظر گرفته شود. مثلاً برای جذب نیرو در ابوموسی یا خانه‌های بهداشت در سیستان و بلوچستان ردیف بودجه تعیین شود، نیروی انسانی پس از جذب در مناطق محروم، به‌دنبال انتقال به مناطق برخوردارتر است، بخشنامه‌ای در وزارت بهداشت صادر شد که براساس آن مرکزی که با جذب شدن نیرو موافقت کرده، جریمه شود. به این صورت با یک راه حل کوچک فرایندی از چنین مشکلی جلوگیری شد.

اجرای برنامه‌ها در سطح خرد نیاز به سیاست‌گذاری درست دارد

غریب شاه نماینده مجمع تشخیص مصلحت نظام نیز در این نشست با اشاره به مشکلاتی که در مناطق محروم دیده‌می‌شود گفت: سیاست‌های کلی به نام آمایش سرزمین داریم که تخصیص و توزیع منابع را متناسب با جمعیت و امکانات هر استان سنجش و تقسیم می‌کند، قانون‌گذاری در بسیاری از سیاست‌های کلی نظام صورت نگرفته، نظارت بر حسن اجرای سیاست‌های کلی نظام که در شهریور امسال ابلاغ‌شده، برخی سیاست‌های در اولویت قرار گرفته است که از جمله آن می‌توان به سیاست‌های کلی سلامت اشاره کرد که آیین نامه و برنامه جامع آن توسط دستگاه‌های مسئول پیاده سازی می‌شود، سیاستگذاری درست، برای اجرای برنامه‌ها و سیاست‌ها در پایین دست ضروری است. در چرخه سیاستگذاری و اجرا، همه دستگاه‌ها دخیل هستند و مشکل از آنجا شروع می‌شود که بعضی دستگاه‌ها، به وظایف خود عمل نمی‌کنند.

شفافیت لازمه حکمرانی مطلوب

امیرحسین تکیان عضو هیئت علمی دانشگاه علوم پزشکی تهران نیز در این نشست با اشاره به اینکه مطالب این نشست باید به‌عنوان بازویی کمکی در اختیار کمیسیون‌های مجلس شورای اسلامی قرار گیرد گفت: نظام سیاسی کشور برای این به وجود می‌آید که عدالت اجتماعی را فراهم کند، چون لازمه ایجاد این عدالت، مداخلات افقی است، کاهش اختصاص سرانه داخلی به حوزه سلامت، مستقیماً بر زندگی افرادی که در حاشیه شهر یا مناطق محروم زندگی می‌کند، اثر می‌گذارد، حکمرانی خوب زمانی محقق می‌شود که ما برای مناطق مختلف کشوری به گستردگی ایران، نسخه‌های یکسان نپیچیم.

وی با بیان اینکه آمارها حرف‌های دقیقی به ما نمی‌گویند افزود: وقتی آمار به‌درستی توصیف و ارائه نمی‌شوند، نمی‌توانیم تصمیم درستی بگیریم و در نتیجه اینطور می‌شود که در توصیف فاصله طبقاتی بین تهران و مناطق محروم به اعداد خیلی کمی می‌رسیم که نشان دهنده واقعیت نیستند، افزایش جمعیت فقیر در شهرهای بزرگ، از چالش‌های مهم حاکمیتی در کشور محسوب‌می‌شود، یک نظام تصمیم سازی نیاز داریم که مسائل را به‌دقت مورد مطالعه قرار دهد و درک کند که افزایش ظرفیت پزشکی، بدون ایجاد زیرساخت‌ها و در شرایطی که درآمد ناخالص کاهش پیدا کرده، اثر منفی دارد.

وی افزود: بیش از ۹۰ درصد تحقیقات نشان‌می‌دهد که نظام اقتصادی بیمار اجازه نمی‌دهد نظام سلامت عادلانه در کشور شکل گیرد، باید شفافیت در مدیریت کشور شکل گیرد، اگر شفافیت وجود نداشته باشد، برنامه ریزی برای کاهش فقر و چالش‌هایی که از آن پدید می‌آید، به نتیجه نمی‌رسد و عملاً فایده‌ای ندارد.

در پایان این نشست مقرر شد تا این نشست‌ها به منظور دستیابی به راهکاری جهت تحقق و تقویت عدالت در سلامت ادامه پیدا کند و بیانیه سیاستی در این زمینه از سوی مرکز پژوهش‌های مجلس، تهیه و منتشر شود. ایسنا