دومینوی مشکلات حوزه دارو ادامه داد

به گزارش پایگاه خبری پزشکان و قانون (پالنا)، دولت از ۲۳تیر۱۴۰۱، با اجرای "دارویار" ارز ترجیحی واردات دارو را حذف و سپس اعلام کرد که به‌جای ارز، بودجه‌ای معادل آن به شرکت‌های بیمه پرداخت می‌شود تا چتر بیمه گسترش یابد و مردم نیازی به خرید داروی آزاد نداشته باشند.بر اساس آمار دولتی، تا پیش از حذف ارز دارو، دولت سالانه سه میلیارد دلار به واردات دارو و تجهیزات پزشکی تخصیص می‌داد، ‌که اکنون برابر با ۱۵۰ هزار میلیارد تومان شده، این در حالی است که امسال تنها ٦٧ هزار میلیارد تومان بودجه برای دارویار به تصویب رسیده است!

نمایندگان مجلس پیش‌بینی کرده بودند که وضعیت دارو نه‌تنها در سال ۱۴۰۲ بهتر نمی‌شود، بلکه مشکل کمبود دارو عمیق‌تر خواهد شد. هشدارها از زمانی آغاز شد که برای سال اول اجرای این طرح ۷۳هزار میلیارد تومان نیاز بود که حدود ۵۰درصد آن تأمین شد. برای سال ۱۴۰۲ هم که باید ۱۰۷هزار میلیارد تومان در نظر گرفته می‌شد، بودجه ۶۷ هزار میلیارد تومانی به تصویب رسید.

همین اقدام ابراز تأسف نمایندگانی چون فاطمه محمد بیگی عضو کمیسیون بهداشت و درمان مجلس را در پی داشت و در این خصوص گفت: معنی این کسری بودجه این است که «مردم باید ۴۰هزار میلیارد تومان مابه‌التفاوت قیمت دارو را از جیب خود بپردازند.

محمد عبده‌زاده رئیس سندیکای صاحبان صنایع داروهای انسانی ایران نیز در این خصوص گفت: این بودجه فقط برای سه ماه نخست سال کافی است. حالا دولت به مشکل کمبود نقدینگی و بودجه برای تأمین دارو و شیرخشک پی برده و درخواست بودجه متمم کرده، اما کارشناسان می‌گویند، مادامی‌که رویکرد در بخش دارو تغییر نکند، به‌نظر نمی‌رسد تغییر چندانی در وضعیت کمبود دارو حاصل شود. با نزدیکی به ماه‌های پایانی سال و احتمال افزایش مجدد قیمت دلار در بازار، بی‌شک افزایش قیمت دارو و کمبود آن به‌مراتب بیش از گذشته خواهد بود که می‌تواند این چالش را به نقطه غیرقابل‌جبرانی برساند.

این وضعیت در خلاصه‌ترین شکل ممکن بازتاب‌دهنده ناتوانی دولت در رفع بحران دارویی است. بحرانی که به‌واسطه آن، تنها بیماران خاص و پیوندی با معضل تهیه دارو مواجه نشده‌اند، بلکه ساده‌ترین داروها که برای بیماری‌های عمومی استفاده می‌شوند هم کمیاب شده‌اند.

تیرماه امسال خبر رسید که شربت "برم هگزین" و "گایافنزین" و قطره‌های چشمی، شربت ایبوپروفن، آمپول بتامتازون و آمپول بیروکسیکام، داروهای بیهوشی، آمپول‌ها از هیوسین و دیسیکلومین گرفته تا پنی‌سیلین‌ها در داروخانه‌ها کمیاب‌اند.

یحیی ابراهیمی، عضو کمیسیون بهداشت و درمان مجلس در این خصوص گفت: در شرایط موجود بیش از ۳۰۰ قلم دارو در داروخانه‌ها کم است. مهم‌ترین علت‌های آن‌هم تأمین نشدن به‌موقع ارز و ریال، نبود قیمت‌گذاری به‌موقع، پرداخت نشدن به‌موقع تسهیلات به شرکت‌های دارویی و مشکلات حواله ارز است.

بنابراین ۱۶ ماه پس از اجرای طرح دارویار هیچ‌یک از وعده‌ها عملی نشده و مردم هم بسیاری از داروها را گران‌تر از قبل می‌خرند. مرکز آمار در گزارش تورم مهرماه، میزان تورم نقطه‌به‌نقطه حوزه بهداشت و درمان را ۴۶/۶ درصد عنوان کرده، اما رشد قیمت بسیاری از اقلام دارویی به‌مراتب بیش از تورم اعلامی این مرکز است.

دومینوی مشکلات حوزه دارو درحالی ادامه دارد که سازمان‌های بیمه‌گر مطالبات‌ را با تأخیر دریافت کرده و بدهی‌هایشان را با تأخیر می‌پردازند. تولیدکننده‌ها و واردکنندگان هم معطل تأمین ارز مانده‌اند، بدهی انباشته سازمان‌های بیمه به داروخانه‌ها نیز خطر ورشکستگی فعالان این حوزه را افزایش داده است.

شهرام کلانتری خاندانی رئیس انجمن داروسازان ایران ۱۳ آبان در نامه‌ای خطاب به رئیس‌جمهوری نوشت: تاکنون هیچ‌گونه اقدام مثبتی از ناحیه سازمان برنامه‌وبودجه و سازمان هدفمندی یارانه‌ها برای پرداخت سهم ارز از مطالبات داروخانه‌ها صورت نگرفته و سرجمع مطالبات داروخانه‌ها از سازمان‌های بیمه‌گر به نقطه‌ای رسیده که چک‌های ارائه‌شده به شرکت‌های پخش و تولید دارو برگشت‌خورده و ضمن لطمه به وجهه اجتماعی مؤسسین، گردش نقدینگی بین داروخانه‌ها تا شرکت‌های تولیدکننده دارو متوقف‌شده است. اگر این مشکل به‌طور اساسی حل نشود، داروخانه‌ها سرمایه‌ای برای خرید دارو نخواهند داشت و برای جلوگیری از بحرانی‌تر شدن وضعیت ناچار خواهند بود که همکاری با طرح دارویار را موقتاً متوقف نمایند و ناگزیر چنین وضعیتی موجب افزایش پرداخت از جیب بیمار خواهد شد.

حمید مهرآور داروساز اجرای طرح دارویار را ناموفق توصیف کرد و گفت: وقتی تمامی ذی‌نفعان از تولیدکننده و توزیع‌کننده، تا فروشنده نهایی و بیمار به طرح دارویار گله و اعتراض دارند، یعنی این طرح ناموفق بوده است. اکنون داروهای موردنیاز تأمین نمی‌شود، به این دلیل که داروخانه قادر به تأمین نیست، تولیدکننده هم توانی برای تولید ندارد، درنهایت واردکننده نیز امکانی برای واردات نخواهد داشت.

وی افزود: بی‌تردید این طرح باید اجرایی می‌شد، یکی از علل کمبود دارو، قاچاق معکوس آن از کشور به‌واسطه ارزانی بود و بسیاری از بخش‌های حوزه سلامت، ازجمله داروخانه‌ها به‌عنوان ارائه‌دهنده دارو، قادر به ادامه فعالیت نبودند، درآمد همه تولیدکنندگان و واردکنندگان دارو براساس ارز یارانه‌ای ٤٢٠٠ تومان بود اما هزینه‌هایشان براساس ارز بازار بود، این اختلاف معنادار در بلندمدت می‌توانست بسیاری از داروخانه‌ها را به مرز ورشکستگی برساند. از طرف دیگر ارزی هم که اختصاص می‌یافت، در مورد خیلی از کالاها وجود خارجی نداشت و در صورت تأمین از مسیر اصلی منحرف می‌شد و این مشکل را دوچندان می‌کرد. بنابراین دارویار باید اجرا می‌شد، ولی نحوه اجرا نادرست بوده است.

این داروساز ادامه داد: در حال حاضر به‌واسطه بدهی انباشته بیمه‌ها به داروخانه‌ها، اغلب مجموعه‌های تخصصی علیرغم درخواست پزشکان داروهای باکیفیت تهیه نمی‌کنند، زیرا به علت حاشیه سود بسیار پایینی که پس از تعیین قیمت‌ها ایجادشده این چرخه مالی پویا نیست و بیمه‌ها طبیعتا همکاری لازم را ندارند. مهمتر از همه اینکه، تخصیص ارز یا از ناحیه بانک مرکزی و یا از سوی بیمه‌ها دچار نقصان و مشکل است و بودجه‌ای که برای یارانه دارو در سال ١٤٠٢ درنظر گرفته‌شده، به‌هیچ‌عنوان پاسخگوی طرح دارویار نیست و این باعث شده بسیاری از داروخانه‌ها در حوزه داروهای خاص خدماتی ارائه ندهند. داروخانه یک بنگاه اقتصادی است و اگر محصولی را نتواند باقیمت مناسبی بفروشد و زیان‌ده باشد با طرح دارویار همکاری نمی‌کند.

مهرآور گفت: این مجموعه به‌عنوان زنجیره انتهایی طرح، بدهی خود را از بیمه‌ها دریافت نکرده و نمی‌تواند پول شرکت‌های پخش را بدهد و در این چرخه معیوب، تأمین مالی کارخانه‌ها و واردکنندگان هم به مشکل می‌خورد و عملا زنجیره گسسته می‌شود. اگرچه تمامی مجموعه‌های اقتصادی آسیب می‌بینند ولی این آسیب بیش از همه متوجه مردم است، به‌تدریج میزان دپوی دارو در وزارت بهداشت و داروخانه‌ها کاهش می‌یابد و خیلی از مردم به داروهای تخصصی موردنیاز دسترسی نخواهند داشت و با دریافت داروی بی‌کیفیت نتیجه درمانی لازم را نمی‌بینند. گویا تنها موضوعی که برای مسئولان در طرح دارویار اهمیت دارد، مباحث اقتصادی است تا به‌این‌ترتیب یارانه دارو کاهش یابد. علیرغم اینکه مشکل جدیدی به نام تخصیص ارز وجود دارد، به‌زودی مشکل قدیمی اختلاف قیمت ارز دولتی و آزاد و بحث قاچاق معکوس، بازهم مطرح خواهد بود.

مهرآور در این خصوص گفت: چنین اقدامی روی کاغذ ایرادی ندارد، بااین‌حال تجربه نشان داده که در عمل به نتیجه موردنظر نمی‌رسیم. اگرچه زیرساخت‌ها آماده است و مسئله پیچیده‌ای هم نیست اما قرارداد و التزام عملی وجود ندارد. کما اینکه بخش درمانی سازمان برنامه‌وبودجه بسیار کوچک‌تر از آن است که بتواند این مسئله را مدیریت کند و همچنان به‌واسطه‌ای مثل بیمه نیاز است. مگر اینکه بخواهند در این برنامه تغییری ایجاد کنند.

وی افزود: اکنون سازمان‌های بیمه‌گر از حدود تیرماه مطالبات داروخانه‌ها را پرداخت نکرده‌اند. سازمان هدفمندی یارانه‌ها نیز با داروخانه‌ها تعاملی برقرار نکرده‌ و شماره‌حسابی نگرفته‌ است که مطالبات آن‌ها را پرداخت کند و مشکل به‌نوعی مسکوت مانده است. این وضعیت مبهم بسیاری از داروخانه‌ها به‌خصوص آن‌ها که بنیه مالی ضعیف‌تری دارند را به مرز ورشکستگی کشانده است. مشکل اینجاست که وزارت بهداشت و سازمان برنامه‌وبودجه برای حل مشکل وارد مذاکره و گفت‌وگو با شرکای خود مثل سازمان نظام پزشکی و انجمن داروسازان نمی‌شوند، این موضوع در ماده ۳ قانون نظام پزشکی هم درج‌شده که این سازمان باید در تدوین آیین‌نامه‌های مرتبط با حوزه سلامت مشارکت داده شود که متأسفانه این کار انجام‌نشده است.

حمیدرضا مجدآبادی مؤسس و مسئول فنی داروخانه و یکی دیگر از منتقدان شیوه اجرای طرح دارویار گفت: این طرح روی کاغذ خوب بود اما به علت ضعف ساختار مدیریتی و تأمین نشدن منابع مالی آن با مشکلات جدی مواجه شده است و مثل تمام طرح‌های دیگر بدون مشورت با ذینفعان و صاحب‌نظران اجرایی شد و در این پروسه، دیدگاه انجمن داروسازان و انجمن تولیدکنندگان لحاظ نشد، هیچ‌گاه از آن‌ها نپرسیدند که آسیب‌های وارده به آن‌ها چگونه قابل جبران است. باید مشخص می‌شد این اختلاف سرمایه و یا واریز مابه‌التفاوت به چه نحوی خواهد بود. بااین‌وجود، بدون مشورت با متخصصین این حوزه، طرح اجرایی شد و حالا هم به نقطه فعلی رسیده است.

وی افزود: باگذشت ١٦ ماه از اجرای این طرح، همچنان امکان اصلاح وجود دارد. مهم‌ترین مشکل داروخانه‌ها این است که بدهی بیمه‌ها افزایش‌یافته، قرار بود دارو باقیمت جدید خریداری و به قیمت قدیم، به مردم عرضه شود و این مابه‌التفاوت را بیمه‌ها به داروخانه‌ها بپردازند، درحالی‌که داروخانه‌ها این مبلغ را با تأخیر دریافت می‌کنند و پس از اجرای دارویار هر دو ماه دیرکرد معادل ۱۰ ماه است، بنابراین قدرت جبران ندارند، به همین دلیل داروخانه‌های تخصصی مجبورند برخی داروها را خریداری نکنند، به‌این‌ترتیب عرضه بعضی داروها محدودتر می‌شود و دسترسی بیمار دشوارتر خواهد بود.

این مؤسس و مسئول فنی داروخانه ادامه داد: طبیعتا واردکننده هم وجهی برای خرید ندارد و تولیدکننده که پیش‌تر برای تهیه مواد اولیه، به یک‌میلیون یورو سرمایه نیاز داشت، حالا به ۵ میلیون یورو نیاز دارد. این تفاوت ٤ میلیون یورویی، به معنای ٢٠٠ میلیارد تومان افزایش سرمایه است. این چرخ فقط با یک مدیریت خوب و انجام تعهدات می‌تواند به‌یک‌باره روان شود. در زنجیره طرح، تأمین منابع مالی بسیار مهم است و باتوجه به محدودیت در این بخش می‌توان با تغییر اولویت‌ها منابع لازم را به دارو اختصاص داد تا این طرح ادامه یابد، در غیر این صورت فشار بر داروخانه‌ها و تولیدکنندگان تشدید خواهد شد. دارویار در حال حاضر مستعد یک سری اقدامات رادیکالی از طرف داروخانه‌ها و تولیدکنندگان است.

مجدآبادی گفت: رادیکالی از سوی تولیدکننده به معنای عدم تولید است که این اتفاق هم‌اینک رخ‌داده و از سوی داروخانه‌ها با عدم تأمین دارو و تعطیلی همراه خواهد بود. بدهی بیمه‌ها به داروخانه‌ها پرداخت نمی‌شود و فضای رقابت بین داروخانه‌ها زیاد شده و با کاهش رقم فروش ترجیح می‌دهند داروهای تخصصی و گران را تا جای ممکن خریداری نکنند. در حال حاضر باتوجه به بازپرداخت و حاشیه سود، تهیه ٢٠ درصد داروها ازنظر حجم بازار مالی توجیه دارد و ٨٠ درصد هیچ توجیهی ندارد. خودم را مثال می‌زنم که در حال حاضر دارویی عرضه می‌کنم که سود آن‌ها دهم درصد، یعنی کمتر از نیم درصد است، بنابراین اولین کاری که کردم این بود که بیمه تکمیلی داروخانه را لغو کردم تا ضرر و زیان کم‌تری متوجه داروخانه باشد. هر یک ماهی که پولم بخوابد، سود بانکی آن دو درصد می‌شود، درحالی‌که این دارو کمتر از نیم درصد سود دارد. حتی اگر بیمه یک ماه بعد، مابه‌التفاوت این دارو را بپردازد، بازهم ۱.۵ درصد ضرر کرده‌ام.

وی افزود: زمانی دارویار می‌تواند به اهداف خود برسد که دارویی برای تهیه موجود باشد و تأمین‌کننده بتواند دارو را تولید یا وارد کند، در این زنجیره سرعت انتقال پول اهمیت دارد، اگر به‌کندی این اتفاق بیفتد، برای داروخانه و واردکننده به طورکامل ضررده خواهد بود. با این‌روند، وضعیت بازار دارو هم برای بیمار و داروخانه و هم برای تولیدکننده و واردکننده بسیار خطرناک خواهد بود، این اخطاری است که همه فعالان این صنعت می‌دهند. مگر آنکه مدیریت عاقل و متخصصی، بودجه و روند این طرح را اصلاح کند. معمولا کسانی که در تصمیم‌گیری ذینفع هستند، فاقد تخصص‌اند، به نظرم باید خیلی خوشبین باشیم که فکر کنیم این طرح در ادامه به‌درستی اجرایی می‌شود.

وی افزود: اگر می‌خواهیم پرداخت از جیب بیمار تغییر نکرده و فشاری بر مردم تحمیل نشود، باید برای این مسئله چاره‌اندیشی کنیم، در غیر این صورت کمبودهای دارویی به مرحله بحرانی می‌رسد. این کمبودها مدت‌هاست که به‌صورت متواتر اتفاق افتاده و امسال به نسبت سال گذشته وضعیت بهتر است، اما همچنان با این مسئله دست‌به‌گریبانیم، گزارش‌های متفاوتی در این مورد ارائه‌شده، که برخی از آن‌ها به کسری ٧٠ تا ٨٠ قلم دارو اشاره دارند. چنانچه منظورمان، دسترسی به برخی از برندهای خاصی دارویی باشد، تعداد کسری‌ها بسیار بیشتر از این اعداد و ارقام خواهد بود، اما اگر دسترسی به دارو با هر دُز و برندی مدنظرمان باشد، تعداد کسری‌ها کمتر است. بااین‌حال وضعیت مناسب و پایدار نیست، چون منابع مالی به‌خوبی تأمین نشده است.

رئیس انجمن داروسازان تهران بابیان اینکه وزارت بهداشت به‌دنبال اصلاح طرح دارویار است خاطرنشان کرد: مشکل اصلی این است که بیمه‌ها با این طرح همراه نیستند و تخصیص‌ها نیز به‌کندی صورت می‌گیرد. کمی هم خوشبینانه و شتاب‌زده عمل کردیم، همانند طرح نسخه‌نویسی الکترونیک که در خوب بودن و اهمیت اجرای آن تردیدی وجود ندارد، مسئله این است که وقتی زیرساخت‌ها آماده نیست و صرفا براساس تعهدات یک سری سازمان‌ها طرحی را اجرا می‌کنیم، اتفاق مثبتی رقم نمی‌خورد، مسلم است که در بحث دارو، مردم بیش از آنکه نگران قیمت باشند، نگران موجود بودن آن هستند، چون حیات مردم به این کالا بستگی دارد. اکنون شرایط به نحوی شده که در قالب طرح دارویار، آنچه قرار است از جیب مردم پرداخت شود، منطقی باقی‌مانده ولی منابع به‌موقع تأمین نشده و در بعضی موارد دارویی وجود ندارد که به آن قیمت عرضه شود. علت دیگر هم دخالت نهادهای غیرمتخصص است که نظر خود را تحمیل می‌کنند.

محبوبی گفت: ورود شورای رقابت و هیئت مقررات‌زدایی به این حوزه باعث شده سازمان غذا و دارو و وزارت بهداشت نتوانند به وظایف ذاتی خود عمل کنند، گویی دستورات و تصمیمات از حوزه‌هایی خارج از وزارت بهداشت صادر می‌شود. از سوی دیگر مطالبات صنعت دارو از بیمه‌ها به رقم بالایی رسیده و چون منابع مالی موجود نیست، در روزهای پایانی سال کمبودهای دارویی شدت می‌گیرد.

محمود فاضل داروساز و رئیس شورای عالی نظام پزشکی این شدت کمبودها را ناشی از سوء مدیریت دانسته و گفت: با اجرای این طرح و حذف ارز ترجیحی، قیمت داروها یک‌باره بین ۲ تا ۴ برابر گران شد و به‌طور متوسط افزایش ۳ برابری داشت، به‌این‌ترتیب حجم فاکتورها و مطالبه داروخانه‌ها از بیمه‌ها نیز ۳ برابر شد باید این میزان مطالبه خیلی سریع به داروخانه‌ها برمی‌گشت تا چرخ داروخانه هم بچرخد. با اجرای این طرح، تأمین مطالبات داروخانه‌ها از طریق بیمه‌ها به‌موقع انجام نشد. به‌این‌ترتیب پرداخت چک‌های داروخانه‌ها که باید به شرکت‌های پخش پرداخت می‌شد به مشکل خورد. بعد از مدتی این چک‌ها برگشت می‌خورد و به‌این‌ترتیب مشکل کمبود نقدینگی داروخانه‌ها به شرکت‌های پخش و از آن‌ها به شرکت‌ها و کارخانه‌های تولید دارو منتقل می‌شود. به‌این‌ترتیب کارخانه‌های دارو نیز تولید خود را کاهش می‌دهند و دارو دچار کمبود می‌شود. روزنامه رسالت