اهمیت تجمیع بیمه‌های درمانی در کشور

به گزارش پایگاه خبری پزشکان و قانون (پالنا)، محمدمهدی ناصحی در نشست خبری "فجر سلامت" که صبح امروز یکشنبه ۱۵ بهمن در وزارت بهداشت برگزار شد گفت: بیمه در نظام سلامت به عنوان حامی مالی، تامین‌کننده مالی و پوشش‌دهنده خدمات درمانی در نظر گرفته می‌شوند و به همین دلیل از جایگاه ویژه‌ای برخوردار هستند، سازمان بیمه سلامت ایران زیر نظر وزارت بهداشت قرار دارد، با توجه به گستردگی شبکه درمانی کشور موضع بیمه سلامت ایران جلوه دیگری گرفته است. اطلاعات خدماتی که در سیستم شبکه درمانی کشور به صورت خوشه‌ای ارائه می‌شود به طور کامل در دسترس است.

ناصحی با اشاره به جمعیت ۸۵ میلیون نفری کشور گفت: سازمان‌های تامین‌اجتماعی و بیمه سلامت ایران بیشترین تعداد بیمه‌شده را دارند. در دوران پاندمی کرونا گام‌های موفقی در زمینه بیمه کردن مردم برداشتیم به نحوی که ۶ دهک جامعه را بیمه کردیم. پس از دوران کرونا افرادی که در دوران پاندمی این ویروس بیمه شده بودند به شرط ارزیابی وسع همچنان تحت پوشش بیمه قرار گرفتند.

وی با بیان اینکه موضوع "عدالت در سلامت" از اهمیت فراوانی برخوردار است، با اشاره به اقدامات انجام شده از سال گذشته در جهت بیمه رایگان دهک‌های نخست جامعه افزود: در مجموع اکنون پنج دهک نخست جامعه که به صورت رایگان تحت پوشش بیمه سلامت قرار گرفته‌اند، ۱۲ میلیون و ۵۰۰ هزار نفر را شامل می شوند. تمام این افراد به صورت رایگان تحت پوشش بیمه قرار گرفته‌اند. اگرچه پنج دهک نخست جامعه را به صورت رایگان بیمه کردیم اما ایده آل ما این است که افراد بتوانند خرید بیمه را انجام دهند.

ناصحی در خصوص خدماتی که برای بیماران اوتیسم ارائه می‌شود گفت: برای اولین بار در کشور طی دو سال اخیر توانستیم خدمات توانبخشی به بیماران اوتیسم را تحت پوشش بیمه پایه قرار دهیم. بر این اساس آن را به بیمه صندوق صعب‌العلاج منتقل کردیم که کامل‌تر باشد، به این معنا که با کمک صندوق صعب‌العلاج بتوانند از خدمات تکراری دارویی و توانبخشی گفتار و دیگر خدمات استفاده کنند.

وی افزود: گام اصلی و مهمی که بر اساس شاخص‌های بیمه‌ای دنیا برداشته شد بر اساس شاخص جمعیتی است. شاخص جمعیتی ما شاخص مهم در کشور است، به طوری که حدود ۲۰ میلیون نفر در روستاها و در جمعیت عشایر نیز عشایر فقط تحت پوشش بیمه سلامت هستند و ۹۵ درصد هزینه‌های آنها در بخش دولتی توسط بیمه سلامت پوشش داده می‌شود.

مدیرعامل سازمان بیمه سلامت ایران با اشاره به اجرای برنامه سلامت خانواده گفت: ان‌شاءالله به طور گسترده این برنامه در شهرها هم کاملا اجرایی شود که ما بتوانیم خرید خدمت را در زمینه سلامت خانواده در حوزه شهری انجام دهیم و به طور کامل این خدمات را داشته باشیم.

ناصحی در زمینه پرداخت بیمه‌ها نیز اظهار کرد: در زمینه پرداخت‌ها صندوق حمایت از بیماری‌های خاص و صعب العلاج سال گذشته ۵۰۰۰ میلیارد تومان و در سال جاری ۷۰۰۰ میلیارد تومان اعتبار دارد که به صورت ماهانه از طریق سازمان برنامه به ما ابلاغ می‌شود و در این حوزه حدود ۹۰ درصد اعتبارات ما تاکنون دریافت شده است که در سازمان برنامه و در کشور توزیع می‌کنیم.

وی افزود: تعداد بیماری‌های دیگری که توسط معاونت درمان کارشناسی شده، حداقل ۱۵ بیماری کارشناسی شده است که مراحل نهایی آن در حال انجام است تا ابلاغ شود و تحت پوشش حمایت‌های این صندوق قرار گیرند. هرچند که تعداد آنها مثل ۵۳ بیماری اولی که در سامانه‌ها وارد شدند، زیاد نیست اما به مرور بیماری‌های نادر در سامانه‌ها ثبت می‌شوند تا پرداخت دیگر از جیب مردم به صورت مستقیم نباشد و ما بتوانیم آن را پرداخت کنیم و این مشکل حل شود.

مدیرعامل سازمان بیمه سلامت ایران با اشاره به هزینه بالای بیماری‌های نادر و صعب‌العلاج گفت: اخیرا حدود ۶۰ دارو را تحت پوشش صندوق صعب العلاج قرار دادیم. بسیاری از آنها داروهای ترکیبی و موثر دیابت، بیماری قلبی و عروقی، روانپزشکی و اعصاب است که در قسمت دارویی صندوق صعب العلاج تحت پوشش قرار گرفتند و بسیاری از این داروها بالای ۹۰ درصد پوشش داده می‌شوند.

ناصحی گفت: حتی داروهایی که تحت پوشش بیمه نبودند هم ۹۰ درصد آنها را پوشش دادیم و آن‌هایی که پوشش بیمه پایه ۷۰ درصد داشتند را نیز ۲۰ درصد اضافه کرده‌ایم و برخی نیز کامل پوشش داده می‌شود همچون داروی SMA یا برخی داروها همچون بیماری‌های هموفیلی را تحت پوشش ۱۰۰ درصدی بیمه پایه صندوق صعب العلاج قرار داده‌ایم.

وی در خصوص آخرین وضعیت پرداخت‌های سازمان بیمه سلامت به مراکز طرف قرارداد اظهار کرد: پرداخت‌های بیمه سلامت با تاخیر ۲ تا ۳ ماهه به سراسر کشور به ویژه حوزه‌های دانشگاهی در حال پرداخت است. منابع ما وقتی از سازمان برنامه وصول می‌شود طی چند روز به دانشگاه‌ها توزیع می‌شود تا مشکلات دانشگاه‌ها کمتر شود و امیدواریم که به بیمه‌های پایه و بیمارستان‌های دولتی و دانشگاهی توجه ویژه‌ای شود. شرایطی که بیمارستان‌های دولتی دارند واقعا نیاز به حمایت‌های مالی و خدمات عمده دارند.

مدیرعامل سازمان بیمه سلامت ایران ادامه داد: مشکلاتی که در سیستم بیمارستان‌های دولتی دانشگاهی و دانشگاه‌ها وجود دارد این است که منابع به موقع به آن‌ها نمی‌رسد و انتظار ما این است که به داد دانشگاه‌های دولتی رسیده شود، انتظار ما این است که در ایام دهه فجر کارهایی که ماندگار است برای افزایش امید مردم انجام شود و به مردم اطلاع رسانی شود. در این دولت اقدامات بسیار ارزشمندی در حوزه سلامت انجام شده و افتتاح‌های مختلف را شاهد هستید. در عین حال انتظار داریم که نظمی در حوزه سلامت و پرداختی‌ها صورت گیرد، این دور از دسترس نیست.

ناصحی گفت: ارائه خدمات روان‌درمانی را در کانون توجه قرار داده‌ایم، روانشناسی تحت پوشش بیمه پایه قرار نداشت. با توجه به دستور مقام عالی وزارت و پیگیری‌های رئیس‌جمهور، خدمات روان‌درمانی و ۶ خدمت روانشناسی تحت پوشش بیمه قرار گرفته است.

مدیرعامل سازمان بیمه سلامت ایران در خصوص وضعیت پوشش بیمه‌ای بیماری سرطان نیز گفت: حدود ۷۰ درصد هزینه‌های درمانی بیماری سرطان را پوشش می‌دهیم.

ناصحی در خصوص بیمه افراد تحت پوشش بهزیستی و کمیته امداد امام خمینی "ره" گفت: اگر این افراد به ما معرفی شوند تحت پوشش بیمه قرار می‌گیرند. هزینه‌ای که توسط بهزیستی به سازمان بیمه سلامت برای بیمه افراد تحت پوشش آن پرداخت می‌شود ۴۰۰ میلیارد تومان است اما هزینه‌ای که برای این افراد صرف می‌شود ۷۰۰ میلیارد تومان است.

مدیرعامل سازمان بیمه سلامت ایران در خصوص جمعیت تحت پوشش سازمان بیمه سلامت گفت: طی ۲ سال گذشته به‌طور متناوب میزان پوشش‌ها تغییر کرده است و آمار افراد تحت پوشش به ۴۸ میلیون هم رسیده اما در حال حاضر حدود ۴۵ میلیون و ۵۰۰ هزار نفر جمعیت تحت پوشش بیمه سلامت هستند. بین ۶ تا ۸ میلیون نفر جمعیتی هستند که اعتبار دفترچه‌های آن‌ها تمام شده و تمدید نکرده‌اند. ۳۸ میلیون و ۵۰۰ هزار نفر بیمه معتبر سلامت را دارند، بنابراین این ۶ تا ۸ میلیون نفری که ماهانه میزان آن تغییر می‌کند، افرادی هستند که اعتبار بیمه‌شان تمام شده و بابت تمدید اقدام نکرده‌اند اما بالقوه بیمه شده ما محسوب می‌شوند و هر زمان که اراده کنند با تمدید بیمه می‌توانند بیمه شوند و حتی اگر بستری شوند می‌توانند بیمه خود را تمدید کنند و جزو بیمه‌شدگان ما محسوب شوند.

ناصحی گفت: حداقل ۱۲ میلیون نفر طی دو سه سال اخیر به جمع بیمه‌شدگان ما اضافه شده است. خیلی وقت است که برخی افراد بیمه بوده‌اند و طی ۱۰ سال گذشته از بیمه خود استفاده نکرده بودند و بیمه آن‌ها به طور کامل نامعتبر شده بود که الان دسترسی به بیمه فعال شده است و بیمه شده بالقوه ما هستند.

وی در خصوص الزامات یکپارچه شدن بیمه‌های درمانی در کشور گفت: سامانه یکپارچه پرداخت بیمه در بستر بیمه سلامت فراهم شده و بیمه تامین اجتماعی نیز به این موضوع ورود کرده و روز گذشته نیز شورای هماهنگی داشتیم و قرار شد بین دو هفته تا یک ماه گروه‌های فناوری اطلاعات نسخه آماده این سامانه را ارائه دهند. بنابراین درباره اینکه ما نتوانیم سامانه یکپارچه بیمه‌ را داشته باشیم، مشکلی وجود ندارد؛ هر  چند حوزه فناوری اطلاعات و وزارت بهداشت به عنوان متولی این کار به دنبال این است که این تجمیع به خوبی انجام شود.

مدیرعامل سازمان بیمه سلامت ایران در خصوص بیماری‌های تحت پوشش بیمه نیز اظهار کرد: بیمه سلامت خدماتی همچون خدمات دارویی، تجهیزاتی و خدماتی که هزینه بالایی دارند ولی تحت پوشش بیمه پایه نیستند را تحت پوشش برده و شرایطی را فراهم کردیم تا افرادی که تحت پوشش بیمه تامین اجتماعی هستند از صندوق به عنوان سامانه مشترک مجازی استفاده کنند.

ناصحی گفت: بیمه‌شدگان تامین اجتماعی که وارد این سامانه شدند در حال حاضر حدود ۲ میلیون نفر نشان‌دار شده در سامانه صندوق صعب العلاج خدمات و از طریق سامانه یکپارچه خدمات دریافت می‌کنند. شروع ما با خدمت دارویی بود که پرهزینه‌ترین خدمت بود و الان داروهایی که بیمه سلامت پوشش می‌دهد، بیمه‌شدگان تامین اجتماعی نیز بدون اینکه خودشان متوجه شوند داروخانه‌هایی که طرف قرارداد ما هستند سهم بیمه پایه نسخه الکترونیک تامین اجتماعی را تامین و باقی هزینه نیز از صندوق صعب العلاج تامین می‌شود.

وی اظهار کرد: داروهایی که تحت پوشش نیستند و در سامانه‌ها وارد نشده‌اند در کمیته‌های خانه توانبخشی استانی با ارائه فاکتورها تا سقف ۵۰ میلیون تومان پرداخت می‌شود. داروهایی که از طریق صندوق صعب‌العلاج، تحت پوشش قرار گرفته بخشی در سال ۱۴۰۱ و بخشی در سال ۱۴۰۲ حدود ۶۶ دارو بوده است که به داروهای تحت پوشش دیگر اضافه شده و داروهای اساسی همچون داروهای ترکیبی برای دیابت، SMA، و... هستند و به صورت دوره‌ای و بنا به ابلاغیه‌ای که از وزارت بهداشت می‌آید سهم پرداختی خود را تغییر می‌دهیم.

مدیرعامل سازمان بیمه سلامت ایران ادامه داد: در برخی مواقع یک بیماری ۱۰۰ درصد پوشش داده می‌شود، به‌طور مثال داروهای بیماران هموفیلی را سال گذشته به‌صورت آزمایشی تحت پوشش قرار دادیم و اثربخشی بسیار بالایی داشته و با توجه به هزینه‌هایی که دارد بسیار مناسب بود و پیش‌بینی شده که در سال جاری نیز ادامه داشته باشد، اما اینکه چقدر فرانشیز تعلق گیرد در دست بررسی است و امیدواریم که ۱ تا ۲ درصد فرانشیز داروها تعلق گیرد تا بتوانیم این پوشش را نسبت به داروهایی که هزینه بالایی دارند داشته باشیم.

وی در خصوص بیمه کودکان زیر ۷ سال نیز اظهار کرد: طبق قانون جمعیت توجه ویژه‌ای به کودکان و افرادی که سرمایه‌گذاری در این قسمت به نفع کشور است، وزارت بهداشت تصمیم گرفت که کودکان زیر ۷ سال را تحت پوشش بیمه رایگان قرار دهد و بخش عمده آن‌ها تحت پوشش بیمه پایه هستند و حداقل ۲۰ میلیون جمعیت روستایی دارند از ۹۵ درصد بیمه پایه و سایر بیمه‌شدگان از ۹۰ درصد بیمه پایه استفاده می‌کنند و به لحاظ هزینه‌ای برای دولت تنها ۵ تا ۱۰ درصد اضافه می‌شوند. شاید کل هزینه لازم حداکثر ۲.۵ همت باشد که این جمعیت زیاد تحت پوشش قرار گیرند و تنها آن فرانشیز اضافه می‌شود. امیدواریم که بیمه‌ها نیز پرداخت به موقع داشته باشند تا بیمارستان‌ها دچار مشکل نقدینگی نشوند.

ناصحی ادامه داد: با توجه به دستورالعمل‌های ترسیم شده، قرار شد که اطلاعات ما از وزارت بهداشت به بیمه‌های تکمیلی منتقل شود. این اشکالی را ایجاد کرده است. بیمه سلامت همان اوایل کار با همکاری وزارت بهداشت و حوزه فناوری ارتباطاتی را ایجاد کرد، سازمان‌های بیمه‌ای دیگر با تاخیر این کار را کردند و این مشکلاتی را به وجود آورد و در ادامه نیز دیوان محاسبات وارد شد و تصمیم گرفتند که ما اطلاعات مستقیمی به بیمه‌های تکمیلی دهیم که این مسیر را کوتاه‌تر می‌کند. حضور بیمه مرکزی در جلسات شورای عالی هماهنگی به عنوان متولی بیمه‌های تکمیلی اثربخشی زیادی دارد.

وی در خصوص پوشش بیمه‌ای خدمات دندانپزشکی گفت: برخی خدمات به خدمات دندانپزشکی اضافه شده‌اند که به معنای بیمه رایگان نیست و به معنای پوشش بیمه پایه است. این قضیه مخالفین جدی نیز دارد چرا که هزینه‌های دندانپزشکی بالا است اما با توجه به اینکه خدمات پیشگیری برای دندانپزشکی از ۱۴ تا ۱۷ خدمت پوشش داده می‌شود، پیشنهاد دادیم که درصدی از سایر خدمات دندانپزشکی را نیز در بیمه‌های پایه قرار دهیم و انجام شود. بحث پیشگیری از مشکلات دندانی مهمتر از درمان است.

به گزارش ایسنا مدیرعامل سازمان بیمه سلامت در پایان گفت: در زمینه خدمات دندانپزشکی منتظر برگزاری شورای عالی بیمه باشید، پس از اعلام نتیجه آمادگی خود را از میزان پوشش بیمه اعلام خواهیم کرد. ایسنا