عامل نابینایی ۹ بیمار، یک وسیله غیر استریل در اتاق عمل شماره ۳ بود

به گزارش پایگاه خبری پزشکان و قانون (پالنا)، در اتفاقی تاسف‌بار 17 مهرماه امسال 9 بیمار پس از عمل آب مروارید در بیمارستان چشم نگاه دچار عفونت شدید چشمی شدند که منجر به نابینایی کامل چشم عمل شده آن‌ها شد. این رویداد به سرعت در رسانه‌ها پیچید و موجی از نگرانی را در جامعه ایجاد کرد. وزارت بهداشت، دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی، پزشکی قانونی و دستگاه قضایی نیز وارد عمل شدند تا علت این حادثه را بررسی کنند.

 

 

اما ماجرای بیمارستان چشم نگاه به همین‌جا ختم نشد. حدود دو ماه بعد یک‌باره این بیمارستان دوباره بر سر زبان‌ها افتاد و این بار نه تنها رسانه‌های داخلی بلکه رسانه‌های خارجی نیز به این موضوع پرداختند. این در حالی است که به گفته مدیرعامل این بیمارستان پس از آن حادثه تلخ حدود 5 هزار عمل چشم دیگر با موفقیت انجام شده و هیچ مورد مشابهی گزارش نشده است.

 

 

 

 

وی افزود: اتاق عمل به مدت یک هفته به طور کامل تعطیل شد تا کارشناسان بتوانند با دقت تمام تمامی تجهیزات و محیط را بررسی کنند. همچنین از وزارت بهداشت و دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی درخواست شد تا بازرسی‌های دقیقی انجام دهند، نتایج بررسی‌های انجام شده توسط کارشناسان و نهادهای نظارتی حاکی از آن بود که بیمارستان از نظر بهداشتی در وضعیت بسیار مطلوبی قرار دارد و هیچ‌گونه آلودگی یا مشکلی در تجهیزات و محیط آن وجود ندارد. این موضوع با صدور مجوز رسمی برای بازگشایی اتاق عمل نیز تأیید شد.

 

رئیس بیمارستان چشم پزشکی نگاه با اشاره به این نکته که 9 بیمار در یک روز و در یک اتاق عمل دچار عفونت شده‌اند این حادثه را یک "معمای پزشکی" توصیف کرد و گفت: نوع عفونت و سرعت پیشرفت آن بسیار غیرعادی بوده و با توجه به شرایط استریل اتاق عمل احتمال آلودگی از محیط بیمارستان کاملاً منتفی است.

 

نیلی ادامه داد: با توجه به شواهد موجود بیمارستان چشم نگاه و نهادهای نظارتی به این نتیجه رسیده‌اند که احتمال دخالت عوامل خارجی در این حادثه بسیار قوی است. دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی نیز بر این باور است که این اتفاق به صورت عمدی و با هدف ضربه زدن به نظام سلامت کشور صورت گرفته است، با توجه به پوشش گسترده این حادثه در رسانه‌های خارجی به ویژه پس از انتشار غیرقانونی برخی اسناد داخلی بیمارستان این ماجرا پیچیدگی بیشتری پیدا کرد، این اقدامات نشان می‌دهد که برخی افراد به دنبال تخریب وجهه بیمارستان و نظام سلامت کشور هستند.

 

 

 
رئیس بیمارستان چشم پزشکی نگاه با اشاره به ویژگی‌های خاص این عفونت احتمال دخالت عوامل خارجی را قوی‌تر دانست و گفت: عفونت همزمان و با شدت یکسان در همه بیماران نشان می‌دهد که منبع آلودگی یک عامل مشترک بوده است. همچنین سرعت بالای پیشرفت بیماری و شدت علائم نیز با الگوهای معمول عفونت‌های بیمارستانی متفاوت است.

 

نیلی به تجربه مشابهی که در سال 85 در بیمارستان چمران رخ داده بود اشاره کرد و گفت: در آن حادثه آلودگی تجهیزات بیمارستانی علت اصلی عفونت بود و شدت عفونت در بیماران مختلف متفاوت بود. اما در حادثه اخیر شدت عفونت در همه بیماران به یک اندازه بود که این موضوع احتمال آلودگی تجهیزات را بسیار ضعیف می‌کند.

 

 

وی در خصوص حادثه تلخ ۱۷ مهر ماه به اقدامات انجام شده توسط بیمارستان پس از بروز عفونت اشاره کرد و افزود: عمل‌های جراحی که منجر به این حادثه شدند توسط پنج پزشک مختلف انجام شده بود. هنگامی که متوجه شدیم دو نفر از بیماران دچار عفونت شده‌اند بلافاصله با بیماران و پزشکان جراح تماس گرفتیم و آنها را به بیمارستان دعوت کردیم، بیماران بلافاصله بستری شده و جراحی مجدد برای آنها انجام شد. با وجود تمام تلاش‌ها و استفاده از بهترین تجهیزات پزشکی متأسفانه نتوانستیم از نابینایی بیماران جلوگیری کنیم. شدت عفونت بسیار بالا بود و علی‌رغم تلاش‌های شبانه‌روزی پزشکان، بینایی بیماران از دست رفت.

 

رئیس بیمارستان چشم پزشکی نگاه با تأکید بر اینکه تا نیمه شب جراحی ادامه داشته است گفت: تمام تلاش خود را کردیم تا به بیماران کمک کنیم اما متأسفانه زمان از دست رفته بود و عفونت پیشرفت زیادی کرده بود، اخبار منتشر شده درباره تخلیه کامل چشم چهار نفر از بیماران کاملاً اشتباه است. تنها در مورد دو بیمار این اتفاق افتاده و آن هم به دلیل گسترش شدید عفونت در بخشی از چشم بوده است. نکته مهم این است که تنها یک چشم از هر بیمار دچار این مشکل شده و چشم دیگر سالم مانده است.

 

نیلی با تأکید بر اینکه بیمارستان چشم نگاه به صورت معمول تنها یک چشم بیمار را در هر جلسه عمل جراحی می‌کند گفت: بر خلاف برخی بیمارستان‌های دیگر که هر دو چشم بیمار را همزمان عمل می‌کنند ما در بیمارستان نگاه به دلیل حساسیت بالای عمل‌های چشم و به منظور کاهش ریسک تنها یک چشم را عمل می‌کنیم.

 

وی به شایعات منتشر شده در خصوص بازداشت کادر درمان واکنش نشان داد و افزود: اخبار منتشر شده درباره بازداشت چند نفر از کادر درمان کاملاً کذب است. این افراد تنها برای پاسخگویی به سؤالات به دادسرا احضار شده‌اند و اظهارات آن‌ها ضبط شده است. طبق قوانین موجود در هر اتاق عمل باید دو پرستار حضور داشته باشد و از آنجایی که این دو پرستار در روز حادثه در اتاق عمل حضور داشتند به طور طبیعی باید برای ارائه توضیحات احضار می‌شدند.

 

 

 

 

نیلی با تاکید بر مسئولیت بیمارستان در قبال بیماران گفت: بیمارستان چشم نگاه مسئولیت کامل این حادثه را بر عهده می‌گیرد و تمام تلاش خود را برای جبران خسارت وارد شده به بیماران انجام خواهد داد. اما معتقدیم که پزشکان جراح در این حادثه مقصر نیستند، به بیماران توصیه می کنیم که از طریق مراجع قانونی پیگیری‌های لازم را انجام دهند، ما از بیماران خواستیم که از طریق مراجع قضایی شکایت کنند تا علت اصلی این حادثه مشخص شود. با توجه به ماهیت این حادثه نمی‌توانیم با بیماران توافق کنیم و پرونده باید در مراجع قضایی پیگیری شود.

 

 

وی با اشاره به ماهیت پیچیده این حادثه تاکید کرد: تشخیص نهایی در مورد عمدی بودن یا نبودن این اتفاق بر عهده مراجع قضایی است، پرونده این حادثه از پزشکی قانونی به مراجع قضایی ارجاع شده است تا با دقت و وسواس بیشتری بررسی شود. پزشکی قانونی با توجه به شواهد موجود قصور پزشکی را رد کرده است. دلیل این امر وقوع همزمان عفونت در چندین بیمار در یک اتاق عمل با یک تیم ثابت پزشکی و با نوع عفونت غیرعادی بوده است. این موارد نشان می‌دهد که احتمال وجود یک عامل خارجی و عمدی در این حادثه بسیار قوی است، بیمارستان به دنبال کشف حقیقت است، ما به طور کامل با مراجع قضایی همکاری می‌کنیم تا عاملان اصلی این حادثه شناسایی شوند. اعتقاد ما بر این است که با پیگیری‌های دقیق قضایی قطعا به نتایج روشن و قانع‌کننده‌ای خواهیم رسید.

 

 

با گذشت چند ماه از حادثه تلخ بیمارستان چشم نگاه پرسش‌های بی‌پاسخ بسیاری همچنان ذهن افکار عمومی را به خود مشغول کرده است. آیا این حادثه صرفاً یک اتفاق نادر و تاسف‌بار بوده است یا دست‌های پنهانی در پس آن دخیل بوده‌اند؟ با وجود تلاش‌های فراوان برای یافتن پاسخ این سوالات، همچنان ابهامات بسیاری در این پرونده وجود دارد.

 

در حالی که بیمارستان چشم نگاه با ارائه آمار و ارقام و تاکید بر رعایت استانداردهای بهداشتی تلاش کرده تا بی‌گناهی خود را ثابت کند اما افکار عمومی همچنان به دنبال یافتن پاسخ قطعی برای این سوال هستند که چه چیزی باعث بروز چنین حادثه هولناکی شده است؟

 

این حادثه زنگ خطری برای نظام سلامت کشور محسوب می‌شود و لزوم بررسی دقیق و همه جانبه سیستم‌های نظارتی و ایمنی در مراکز درمانی را بیش از پیش نمایان می‌سازد. از سوی دیگر این حادثه نشان داد که حتی در معتبرترین مراکز درمانی نیز ممکن است رخدادهای غیرمنتظره‌ای رخ دهد که سلامت بیماران را به خطر اندازد.

 

در نهایت باید منتظر ماند و دید که مراجع قضایی چه نتیجه‌ای را در این پرونده اعلام خواهند کرد. آیا عاملان اصلی این حادثه شناسایی خواهند شد؟ یا این پرونده همچنان به عنوان یکی از معماهای حل نشده در تاریخ پزشکی ایران باقی خواهد ماند؟

 

 

 

بر اساس گزارش معاونت درمان وزارت بهداشت تذکرات لازم به مسئولین مربوطه داده شده و مسئولین وزارت بهداشت و دانشگاه نیز به صورت حضوری در محل حاضر شده‌اند. دو مشکل عمده وجود داشت، یکی این که این وسیله به اشتباه وارد سیستم اتاق عمل شده بود و دیگری اینکه فرایند ورود آن رعایت نشده بود. ورود هر وسیله به اتاق عمل باید طبق پروتکلی مشخص انجام شود تا از سلامت محیط استریل حفظ شود. این وسیله خاص بعد از بررسی‌ها مشخص شد که استریل نبوده است.

 

 

کرمانپور ادامه داد: بعد از ارزیابی و کشت نمونه‌ها مشخص شد که این وسیله در یکی از اتاق‌های عمل استفاده شده و هیچ مشکلی برای اتاق‌های مجاور پیش نیامده است. مسئول فنی به تعلیق درآمده و دو نفر از پرسنل به عنوان مقصر معرفی شدند. همچنین پرونده‌هایی برای بررسی تخلفات تشکیل شده است. بعد از اصلاح فرایند سیستم به حالت عادی بازگشت و دیگر امکان ورود چنین وسایلی به اتاق عمل وجود نخواهد داشت، برخورد قضایی با این موضوع به عهده سیستم قضائی است و وزارت بهداشت تنها بر اصلاح فرایندها و پیگیری‌های لازم متمرکز است.

 

 

رئیس روابط عمومی وزارت بهداشت ادامه داد: به محض بروز مشکل تمامی مدارک مورد بررسی قرار گرفت و اقدامات لازم انجام شد. مسئولین دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی و وزارت بهداشت به سرعت وارد عمل شده و اقدامات اصلاحی را آغاز کردند، عفونت‌های چشمی معمولاً از سطوح غیر استریل و عفونت‌های باکتریایی مانند استاف به وجود می‌آید، اما در این مورد مشخص شد که مشکل به دلیل«عدم رعایت پروتکل‌های استریل در اتاق عمل بوده است. رکنا