وضعیت پوشش بیمه ای بیماران خاص

به گزارش پایگاه خبری پزشان و قانون، طاهر موهبتی درباره بیمه بیماران خاص، اظهار کرد: پنج بیماری تالاسمی، دیالیز، هموفیلی، پیوند کلیه و ام اس تحت پوشش بیمه سلامت هستند؛ سالانه هزار و ۱۰۰ میلیارد تومان برای این بیماران هزینه می‌شود که تعداد آن‌ها حدود ۶۷ هزار نفر است که خوشبختانه ما در این بخش کاستی نداشتیم.

وی افزود: هزینه پرداخت برخی از داروهای بیماران خاص ممکن است در تعهدات سازمان نباشد؛ ما هزینه بعضی از دارو‌ها را صددرصد و هزینه برخی از آنها را ۹۰ یا ۸۰ درصد پرداخت کنیم؛  بیماران خاص شرایط خاصی دارند و باید کاری کنیم که بیمار جز درد بیماری رنج دیگری نداشته باشد.

موهبتی ادامه داد: بیشتر سیاست سازمان در سال ۲۰۲۰ بر اساس اسناد بالادستی است؛ فعالیت‌هایی طبق نظر دولت اجرا می‌شود، مثلا در برنامه ششم توسعه قرار بود هزینه‌های سلامت ۲۵ درصد کاهش پیدا کند که اگر منابع مورد نیاز فراهم شود می‌توانیم آن را به خوبی اجرا کنیم.

مدیرعامل سازمان بیمه سلامت تشریح کرد: مطلبی که در سال آینده خیلی به آن توجه خواهیم کرد، استقرار سازمان الکترونیک است که هم به دنبال ارتقا آن و هم به دنبال توسعه و تکمیل آن هستیم؛ دومین رویکرد وزارت بهداشت به نظام ارجاع و سطح‌بندی است؛ نظام ارجاع الکترونیکی بازوی وزارت بهداشت است؛ مدیریت منابع حتما می‌تواند یکی از رویکرد‌های ما در سال آینده باشد همچنین به دنبال اجرای راهنمای بالینی در سال آینده هستیم علاوه بر این توسعه ارتباط با انجمن علمی، مجامع علمی، مردم و شرکای کاری با نظام اطلاع‌رسانی می‌تواند مفید باشد.

گفتنی است در ادامه کوروش فرزین مدیرکل بیمه سلامت استان تهران درباره نحوه بیمه بیماران خاص، اظهار کرد: تعدادی بیمار از طرف سازمان بیمه سلامت ابلاغ شده است که باید تحت پوشش بیمه رایگان قرار گیرند و تحت عنوان بیماران خاص هستند؛ بیماران خاص تحت پوشش، شامل پنج گروه بیماران هموفیلی، دیالیزی، پیوندکلیه، تالاسمی و ام اس هستند که ممکن است به تعداد آن‌ها اضافه شود.

فرزین اضافه کرد: بیماران خاص تحت پوشش بیمه در هر صندوقی از صندوق‌های سازمان اعم از روستاییان، صندوق ایرانیان، کارکنان دولت و سایر اقشار، با ارائه مدارک به واحد بیمه‌گری می‌توانند از خدمات سازمان استفاده کنند؛ این افراد فرم مشخصی دارند که در اختیارشان قرار می‌گیرد، پزشک معالج، آن فرم را تکمیل می‌کند و مدارک درمانی را تحویل می‌دهند و براساس شرایطی که در بیمه گری وجود  دارد، فرد مشمول صندوق بیمه خاص خواهد شد.

مدیرکل بیمه سلامت استان تهران تصریح کرد: زمانی که برای بیمار خاص دفترچه صادر شود، هزینه‌های او در قالب بسته خدمتی و بر اساس مصوبه شورای عالی بیمه و مصوبه دولت حساب خواهد شد؛ این افراد از بقیه خدمات سازمان مانند سایر بیمه شدگان برخوردارند، فقط خدماتی که در بسته بیماران خاص برایشان تعریف و بودجه آن به سازمان داده شده است یا با فرانشیز کاهش یافته یا با فرانشیز صفر دریافت خواهند کرد، مثلا بیماران دیالیزی، دیالیز آن‌ها صفر خواهد شد، یا بیماران ام اس در دریافت دارو‌ها از فرانشیز بالای ۹۰ درصد برخوردارند، در حالی که فرانشیز دارویی ما برای بقیه جمعیت تحت پوشش، ۳۰ درصد است و سهم سازمان ۷۰ درصد است.

وی افزود: ۱۱ هزار بیمار خاص در تهران تحت پوشش بیمه سلامت هستند؛ بالاترین آمار آنها مربوط به افراد دیالیزی است که از مراکز دیالیزی سرویس می‌گیرند؛ ۱۶ میلیارد تومان در در ۷ ماهه گذشته در سال ۹۷ برای افراد دیالیزی هزینه شده است، در سال ۹۶  حدود ۲۷ میلیارد تومان برای بیماران دیالیزی هزینه شده است که حجم قابل از هزینه‌های سازمان را به خود اختصاص داده است.

فرزین اظهار کرد: مابقی بیماران مانند بیماران سرطانی، یا بیماران متابولیک به نوعی جزو دسته بیماران صعب العلاج به شمار می‌روند؛ دارو‌ی این بیماران با فرانشیز متغییر در اختیارشان قرار می‌گیرد، این‌گونه نیست درست است که این بیماران جزو بیماران خاص نیستند اما زیر چتر حمایتی سازمان قرار می‌گیرن در چارچوب قوانین سازمان از خدمات بهره می‌برند.

مدیرکل بیمه سلامت استان تهران با اشاره به اینکه حدود ۴۰ درصد هزینه‌ها مختص هزینه‌های دارویی است، بیان کرد: دارو‌های شیمی درمانی حدود ۶۰ درصد هزینه‌ها را به خود اختصاص داده است و جزو بیماران صعب العلاج به شمار می‌روند؛ بیماران تالاسمی و بیمارانی مانند هموفیلی که تزریق خون انجام می‌دهند جزو بیماران خاص هستند و بسته به نوع خدمت، آن را با فرانشیز صفر دریافت می‌کنند.

وی خاطرنشان کرد: تمام فاکتور‌های انعقادی برای بیماران هموفیلی رایگان است؛ در رابطه با بیماران نارسایی کلیه حتی کسانی که پیوند کلیه انجام داده‌اند درمان آنها با فرانشیز صفر انجام خواهد شد.

به گزارش باشگاه خبرنگاران جوان فرزین در پایان با اشاره به اینکه میزان هزینه درمان بیماران خاص سیری منطقی دارد، یادآوری کرد: خوشبختانه علی رغم تغییراتی که در نرخ ارز به وجود آمده تغییراتی در حوزه سلامت انعکاس داده نشده است؛ با تخصیص نرخ ارز دولتی افزایش ارزی رخ نداد و امیدواریم این روال همچنان ادامه داشته باشد، و با کسری بودجه‌ای مواجه نشده اند.