دستیاری یا پادویی؟

«تربيت پزشك متخصص و متعهد در رشته‌هاي مورد نياز كشور جهت كسب مهارت‌هاي نظري و عملي، آموزش پزشكي، تعميم و گسترش بهداشت در جامعه، امور درماني و انجام فعاليت‌هاي پژوهشي در راستاي پيشبرد دانش پزشكي.» این جمله سنگین و طولانی آن چیزی است که تحت عنوان هدف گذراندن دوره دستیاری بر روی کاغذ آمده است. در عمل اما اتفاق دیگری می‌افتد. سال‌های سخت، کشیک‌های طولانی، عدم تعریف سابقه بیمه و حمایت‌های بیمه‌ای و حقوق بخور و نمیر که چشم دستیار را تا پایان دوره به دست پدر و مادر و خاله و عمو گره می‌زند. خود دستیاران می‌گویند که مجبورند هرجایی که وزارت بهداشت گفت، خدمت کنند و حق هیچ‌گونه اعتراضی ندارند. حتی اگر حین تحصیل سانحه‌ای برایشان اتفاق افتاد و از دنیا رفتند، هیچ‌کس پاسخ‌گو نیست. حتی ممکن است از بازماندگان خسارت هم بگیرند که چرا پزشک دوره آموزش را طی کرده اما ارائه خدمت نکرده است.

به گزارش پایگاه خبری پزشکان و قانون (پالنا)؛ شهرام صادقی متخصص طب فیزیکی است که مهمترین مشکل رزیدنت‌ها را که از نظر او سرمنشاء مشکلات بعدی آنان می‌شود، رابطه بین یک رزیدنت و وزارت بهداشت می‌داند. «شکل این رابطه به درستی تعریف نشده و نمی‌توان گفت که رابطه کارفرما-کارگر است. کمااینکه اگر این‌طور بود، حقوق، عیدی و ساعت کار رزیدنت مشخص بود که نیست. لذا همین باعث می‌شود که بچه‌ها در سا‌ل‌های اول، ساعت کار و کشیک نامتناسب و بالایی داشته باشند.»

او از احوال برخی رزیدنت‌های جراحی می‌گوید که گاهی ۴۸ تا ۷۲ ساعت پیاپی کشیک هستند و بسیار از این مساله ناراحت.

 

عدم کفایت حقوق پرداختی به رزیدنت‌ها یکی از گلایه‌های مشترک تمام آنهاست. تا جایی که برخی آن را تعبیر به برده‌داری می‌کنند. صادقی معتقد است که اصلا عنوان این مبلغ پرداختی، حقوق نیست و بلکه کمک هزینه نام دارد. حتی فیش پرداختی و عنوان پیامک بانک هم واژه کمک‌هزینه است. «این مبلغ وقتی برچسب کمک‌هزینه می‌خورد، دست دانشگاه یا وزارت بهداشت باز می‌شود که در همان مقدار کم پرداختی دست ببرد و زمان پرداخت آن را به تعویق بیندازد. یعنی به هر نحوی که شده افزایش سالانه را اعمال نمی‌کنند و در حساب دانشگاه نگه می‌دارند و ۶ ماه بعد از زمان قانونی آن را اعمال می‌کنند.»

وی ادامه می‌دهد: «کارانه‌ای که به رزیدنت‌ها تعلق می‌گیرد، خیلی کم و در حد ۴۰۰ هزار تومان آن هم با تاخیر خیلی زیاد است. این در حالی است که رزیدنت‌ها معمولا سن بالایی دارند، حداقل ۳۰ ساله هستند و ممکن است متاهل و بچه‌دار باشند.»

فرید نوری رزیدنت داخلی و فعال صنفی نیز می‌گوید: «یک دستیار به‌طور متوسط یک میلیون و ۵۰۰ یا ۶۰۰ هزار تومان به‌عنوان حقوق و ۵۰۰ هزار تا یک میلیون تومان بسته به دانشگاه، رشته و بیمارستان محل کار به‌عنوان کارانه دریافت می‌کند.» وی خواستار توجه به تعریف خط فقر می‌شود و می‌افزاید: «رزیدنت‌ها یا افرادی هستند که خیلی دیر وارد تخصص شده‌اند و از اندوخته قبلی خود استفاده می‌کنند یا از پدر و مادر و اطرافیان کمک مالی می‌گیرند.»

در این میان معاون آموزشی سازمان نظام پزشکی همه این گفته‌ها را قبول دارد و معتقد است که مشکلات همکاران دستیار و رزیدنت حد و حساب ندارد. او ۲۰ سال است که عضو هیات علمی است و از ۲ سال پیش مسئول دفتر دستیاری نظام پزشکی شده است تا در جهت حل مشکلات رزیدنت‌ها بکوشد. 

علیرضا سلیمی به پزشکان و قانون می‌گوید: «میزان درآمد همکاران که تحت عنوان کمک هزینه به آنها داده می‌شود، در ماه حدود یک میلیون و ۳۰۰ هزار تومان است که با توجه به سن و اینکه اکثر این عزیزان متاهل هستند، این عدد به هیچ‌وجه کفاف هزینه‌های گران این دوره را نمی‌دهد. لذا باید به آن توجه ویژه شود. در مورد سایر امور رفاهی هم این همکاران بسیار محروم هستند. مثلا خوابگاه شامل دستیاران یا همکاران فلوشیپ نمی‌شود.»
 

راهکار تازه‌ای که برخی رزیدنت‌ها برای دستیابی به حق سابقه بیمه خود در پیش می‌گیرند، در نوع خود جالب است. آنها مجبور به شکایت می‌شوند. صادقی می‌گوید: «متاسفانه دوره رزیدنتی جزو سابقه بیمه محسوب نمی‌شود، یعنی دانشگاه یا ارگان مسئول، برای این دوره سابقه بیمه ارائه نمی‌دهند و بچه‌ها مجبور هستند شکایت کنند. این اقدام طی یک سال اخیر به‌صورت یک روال درآمده که رزیدنت‌ها به دیوان عدالت شکایت می‌کنند و می‌توانند این سابقه بیمه را از دانشگاه بگیرند.»

معاون آموزشی سازمان نظام پزشکی هم با شهرام صادقی موافق است و از وجود نوعی سردرگمی در زمینه بیمه رزیدنت‌ها خبر می‌دهد و اینکه اصلا مشخص نیست که این همکاران تحت قانون کار هستند یا خیر؟ وی می‌گوید: «ماهیت بیمه آنها به شکل دقیق مشخص نشده و در نتیجه حساب کردن سنوات این دوره زیر سوال است و اتفاقا جزو مطالبات مهم دفتر دستیاری ماست. بحث ساعت کار نیز مشخص نیست و به‌نوعی به شکل سلیقه‌ای با آن برخورد می‌شود. ما انتظار نداریم که همه رشته‌ها و همه کشور در خصوص ساعت کاری یکسان باشند اما به هر حال باید از یک روال منطقی و معقول پیروی کنند. کمااینکه در بعضی جاها ساعت کار واقعا خارج از عرف و توان یک انسان است و بد نیست که چارچوبی برای آن در نظر گرفته شود.»

 

اما فلسفه حضور رزیدنت در مناطق محروم، بیشتر از آن که مرتبط با درمان باشد، دنبال کردن اهداف آموزشی است. فلسفه‌ای که به گفته بسیاری از منتقدان، به دست فراموشی سپرده شده است. 

از نظر صادقی، وظایف آموزشی با وظایفی که یک رزیدنت به‌عنوان درمانگر دارد، عموما اشتباه گرفته می‌شود. «یک رزیدنت وقتی وارد بخشی می‌شود، مسئولیت‌هایی در ارتباط با بیمار بر عهده دارد که عملا به درمان بیمار برمی‌گردد. اما در این میان برخی مقاصد آموزشی هم وجود دارد که این ۲ در جایی با هم دچار تناقض می‌شوند. به شکلی که یا وظیفه آموزشی درست انجام نمی‌شود یا ممکن است فرایند درمان بیمار لطمه بخورد. از آنجا که این مساله حد و مرزی ندارد، ممکن است هم رزیدنت، هم بیمارستان و هم خود بیمار متضرر شوند.»

فرید نوری معتقد است که در بیمارستان‌ها آن‌قدر مباحث آموزشی و درمانی در هم تنیده شده که در بسیاری از شهرستان‌ها رزیدنت یا دستیار عملا یک نیروی درمانی است و بحث آموزشی به فراموشی سپرده شده است. 

از نظر او کوریکلوم‌ها بسیار ضعیف شده و آموزش داده نمی‌شوند. قسمت‌های زیادی از کوریکلوم‌ها در بخش‌های مختلف و گروه‌های متفاوت حذف می‌شود و متاسفانه محصول نهایی آن چیزی نیست که ما تصور می‌کنیم و باید روی کاغذ باشد. «کوریکلوم‌ها بسیار متفات هستند. پزشک در رشته‌هایی مثل جراحی باید یک سری مهارت‌ها بیاموزد. در کوریکلوم‌ها برای بحث‌های تئوریک به راحتی کلاس گذاشته و بحث می‌شود اما در زمینه مهارت مشکل داریم. نه فقط در پزشکی بلکه اساسا در آموزش مهارت به شاگرد خساست به خرج می‌دهیم و دانشکده‌های پزشکی هم از این امر مستثنی نیستند.»

او به فرهنگی اشاره می‌کند که مولانا ایجاد کرده و از حدود ۶۰۰ سال پیش در مکتبخانه‌ها تدریس شده که مبادا همه فوت کوزه‌گری را به شاگرد بیاموزیم که او بعدا رقیب ما می‌شود. «متاسفانه در پزشکی، استاد هر آنچه را که بلد است، به شکل صد‌در‌صد یاد نمی‌دهد در نتیجه علم در کشور ما روز‌به‌روز کمتر می‌شود. جالب‌تر اینکه کوریلکوم پزشک عمومی را می‌دهیم متخصصان می‌نویسند و آنها طوری می‌نویسند که یک پزشک عمومی هیچ‌وقت رقیب خود آنها نشود. از آن طرف کوریکلوم متخصص‌ها را فوق‌ها می‌نویسند. هر کس کوریکلوم پایین دستی خود را طوری طراحی می‌کند که او نتواند رقیبش شود.»

 

شهرام صادقی به یکی از مشکلات جدید رزدینت‌ها اشاره می‌کند و می‌گوید: «مساله دیگری که از سال گذشته خیلی خود را نشان داده، داستان افرادی است که با سهمیه‌های مختلف وارد دوره رزیدنتی می‌شوند. تا جایی که الان زیر ۵۰ درصد سهمیه رزیدنتی برای داوطلبان آزاد باقی می‌ماند. این رفتار باعث می‌شود میزان نخبه گزینی در کار، کم شود.» 

فرید نوری هم بحث پذیرش دستیاران را یکی از مشکلات اساسی معرفی می‌کند. از نظر او انواع و اقسام سهمیه‌ها به اسم سهمیه مناطق محروم ایجاد شده است. «یک زمانی مملکت ۲ هزار دستیار می‌پذیرفت اما الان شده ۵ هزار. برای این ۵ هزار فارغ‌التحصیل بازار کار وجود ندارد. به خاطر همین وضعیت بسیار بدتر از آن چیزی است که در ظاهر می‌بینیم. اختلاف ما با سایر رشته‌ها در همینجاست. یک پزشک از زمان دانشجویی تا لحظه‌ای که فارغ‌التحصیل می‌شود، تحت حمایت پدر و مادر است و اگر کسی خرج او را ندهد، از گرسنگی خواهد مرد.»

به گفته نوری یک فوق تخصص زمانی که می‌خواهد وارد بازار کار شود، تقریبا ۳۵ ساله است و تا آن لحظه هزینه او را والدینش تقبل کرده‌اند و در این لحظه تازه می‌خواهد خانه و ماشین بخرد و ازدواج کند. «بزرگترین مشکل جامعه ما بحث ظرفیت‌هاست. ظرفیت‌ها را برمبنای یک ضریب جمعیتی و بر اساس طرح پزشک خانواده که یک زمانی می‌خواستیم آن را اجرا کنیم، تعیین کردیم. زمانی که نه بودجه آن را داشتیم و نه زیرساخت آن را و حالا بر مبنای آن ظرفیت می‌گیریم.»

معاون آموزشی سازمان نظام پزشکی می‌گوید: «رزیدنت‌ها تمام این مسائل و مشکلات را به جان می‌خرند که آموزش ببیند، خدمتی به کشور کنند و زندگی شخصی آنها هم پیشرفت کند. اما همواره روی تعداد ظرفیت پذیرش دستیاران بحث جدی وجود داشته است.» و «ایجاد رشته‌های جدید و تداخلات بین رشته‌ای روی دستیاری سایه می‌اندازد. مثلا در بعضی جاها برای امر یادگیری فضای آموزش بین دستیاران، فلوشیپ‌ها و اینترن‌ها مشترک است و رشته‌ها به سرعت تغییر می‌کنند. انتظار ما این است که اگر هم قرار است تغییری در ماهیت رشته‌ها ایجاد شود و رشته‌ای حذف یا اضافه شود، آن را در یک بازه زمانی منطقی اطلاع‌رسانی کنند. مثلا بگویند ۵ سال دیگر یا حتی ۷ سال دیگر قرار است این رشته را حذف کنیم نه اینکه یک دستیار در سال چهارم بشنود که رشته‌ای که می‌خواند، کاملا حذف شده است و باید در رشته‌ای دیگر تحصیل کند. به طور خلاصه تغییرات روی بحث بورد بسیار سریع و ناگهانی است و همه اینها فشار و استرسی بر روی دستیاران است.»

 

گذشته از این مشکلات، به طور کلی ورود به دوره رزیدنتی، به معنای ایجاد یک تعهد نسبتا سنگین برای پزشک است.  

صادقی این تعهدات را غیرمنطقی می‌داند و آن را تعبیر به برده‌داری می‌کند. «پزشک باید به مدت ۲ سال و هرجایی که وزارت بهداشت تعیین کرد، خدمت کند. او حق اعتراض ندارد و حتی اگر حین تحصیل اتفاقی برایش افتاد و از دنیا رفت، هیچ‌کس پاسخگو نیست. حتی ممکن است از بازماندگان خسارت هم بگیرند که چرا پزشک دوره آموزش را طی کرده اما ارائه خدمت نشده است.»

 

معاون آموزشی سازمان نظام پزشکی احساس مسئولیت همگانی را بهترین راهکار برای حل مشکلات دستیاران می‌داند. از نظر او دستیاران سرمایه‌های کشور هستند که شاید یکی از ویژه‌ترین مشکلات‌شان، نداشتن تریبون و جایگاه برای اعلام مشکلات خود بوده است. سلیمی به مهمترین اقدامات سازمان نظام پزشکی برای حل مشکلات دستیاران اشاره می‌کند و می‌گوید: «سازمان نظام پزشکی در این دوره، یکی از مطالبات قدیمی دستیاران را جامه عمل پوشاند و توانست دفتری را برای پیگیری امور آنان تاسیس کند که ذیل معاونت آموزشی است. ما با ارسال فراخوانی به دانشگاه‌های کشور، از کلیه دستیاران دعوت به مشارکت کردیم تا روندی را ایجاد کنیم که بتوانند بعضی از مطالبات خود را از این مسیر پیگیری کنند و امیدواریم فعالیت این دفتر پر رنگ‌تر شود.»

وی با تاکیدبر اینکه دفتر دستیاری نظام پزشکی به مدت یک سال است که فعالیت خود را آغاز کرده، تصریح می‌کند: «بازتاب و نتیجه این اقدام رضایت‌بخش بوده و همچنان امیدواریم که روند کاری ما سریع‌تر و موثرتر باشد. از آنجا که این دفتر قرار است با نیروی خود دستیاران به حرکت درآید، ایجاد اعتماد برای آن کمی زمان‌بر است، با این حال کارهای مثبتی انجام گرفته است. برای مثال هزینه ثبت نام دستیاران در طول دوره دستیاری در سازمان نظام پزشکی رایگان شده و برای حل مشکلات آموزشی، مکاتبات زیادی انجام گرفته است.»

سلیمی در پایان می‌افزاید: «تا این لحظه مشکلات زیادی را به صورت انفرادی برطرف کرده‌ایم اما تلاش می‌کنیم دامنه کارها را وسیع‌تر کنیم.»