راه حل مشکلات اقتصادی پزشکی در گرو بیمه های کارآمد و مسئول است

به گزارش پایگاه خبری پزشکان و قانون (پالنا)، ایرج فاضل، یکی از برجسته‎ترین پزشکان کشور است که سال‎ها در قامت وزیر بهداشت، درمان و آموزش پزشکی، رئیس سازمان نظام پزشکی و اینک رئیس جامعه جراحان ایران، خدمات زیادی را به پزشکی کشور ارائه داده است. مدتی قبل به بهانه روز پزشک با او به گفتگو نشستیم و سعی کردیم تا گوشه‌ای از تجربیات و پیشنهادهایش را برای کاهش مشکلات جامعه پزشکی منعکس کنیم.

_ آقای دکتر به عنوان اولین پرسش بفرمایید که چقدر با نامگذاری روزی برای پزشکان موافق هستید و آیا به نظر شما بهتر نیست در این روز به مشکلات پزشکان پرداخته و برای رفع آنها تلاش شود؟

این‌که ما یک روز را به عنوان روزی مشخص برای یک حرفه قرار دهیم، از برخی جهات کار خوبی است. معمولا در حرفه‌هایی که مردم با آنها آشنایی ندارند، روزی را تعیین می‌کنند که دانش مردم در مورد آن حرفه‌ها افزایش یابد. در مورد دانش پزشکی که عمری به درازای عمر بشر دارد، هیچ نیازی به نامگذاری روز مشخص نبود ولی این نامگذاری اگر برای قدردانی و بزرگداشت خدمات پزشکی باشد، اقدام پسندیده‌ای است.

در مورد بخش دوم سوال شما، گستردگی مسائل در همه زمینه‌ها از جمله پزشکی که با فرد فرد مردم سروکار دارد، آن‎قدر زیاد است که نمی‌توان در یک روز به همه این مشکلات رسیدگی کرد ولی می‌توان بخشی از آنها را مطرح کرد.

ما از نظر شرایط اجتماعی، مملکت پر مسأله‌ای هستیم. در سال‎های اخیر اتفاقاتی افتاده که باعث شده‌اند به شرایط فعلی برسیم و در حال حاضر، کمتر بخشی در جامعه هست که از مشکلات جدی برکنار باشد. این مشکلات در هر حرفه‌ای به شکلی خودشان را نشان می‌دهند، اما در بُن موضوع، دو مسأله جدی وجود دارد که مایه همه مشکلاتند، یکی مسائل اخلاقی و دیگری مسائل اقتصادی. وقتی مسائل اقتصادی با بی‌اخلاقی توأم شوند، نتیجه‌ فاجعه‌ای می‌شود که شاهدش هستیم. متأسفانه به جای این‌که به دلیل ماهیت انقلاب اسلامی، جایگاه اخلاق در جامعه روز به روز سیر صعودی داشته باشد، برعکس شده است. باید ریشه‌یابی شود که چرا ما دچار انحطاط اخلاقی شده‌ایم؟ ریشه بسیاری از مسائل از جمله پزشکی هم در مسائل اخلاقی است که باعث فرسودگی پزشکی کشور می‌شود.

"اخلاق" ستون اجتماع و روابط اجتماعی است. وقتی اخلاق دچار مشکل شود، بی‌قانونی امری عادی خواهد شد. مردم خود را مجبور به رعایت قانون نمی‌دانند و حاصل آن هرج و مرج است. بی‌اخلاقی را در همه‎جا حتی مثل قوه قضائیه، بانک‌ها و در اختلاس‌ها شاهد هستیم. همه این‌ها میوه‌های نامشروع بی‌اخلاقی‌اند. پزشکی هم به دلیل ماهیت آن بیش از سایر شئون اجتماعی با مسائل اخلاقی ارتباط دارد. مراجعان پزشکان، انسان‌های دردمندی هستند که به پزشک پناه آورده‌اند. پزشک باید شایستگی لازم را برای پذیرش این بیماران داشته باشد و لذتی که از بهبود بیمار می‌برد، بالاترین لذت باشد. اگر قرار است این لذت با مسائل مادی بیش از حد عجین شود، مشکل ایجاد می‌کند.

_ برخلاف تصور عمومی، اکثر پزشکان به خصوص پزشکان عمومی دچار مسائل اقتصادی زیادی شده‌اند. دکتر سجادی می‌گفت آن‎قدر که پزشک تربیت می‌شود، امکان دارد دیگر کسی کیسه صفرا و آب مروارید نداشته باشد! راه حل مشکلات اقتصادی پزشکان چیست تا به دنبال آن شاهد فساد و مسائل اخلاقی نباشیم؟

قبل از هر چیز باید بگویم تا اندازه‌ای قوانین کشور، پزشکان را استثمار می‌کند. در قانون طرح پزشکی، فارغ‌التحصیل باید خدماتی را در مناطق محروم ارائه کند. اگر پزشک بخواهد تخصص ویژه هم بگیرد باید دوبار یعنی بعد از پزشکی عمومی و پس از تخصص این طرح را بگذراند. پزشکانی که طرح می‌گذرانند، در دورترین نقاط مملکت به سختی و با چند ماه تأخیر در پرداخت حقوقشان زندگی می‌کنند. پس از گذراندن طرح پزشکی، این پزشک که نصف عمرش رفته،‌ تازه قرار است با این شرایط دشوار و گرانی‌ها در جایی مشغول به کار شود. تردیدی نیست که در این مسیر ناهموار گاهی دچار اشکال می‌شود. این ظلم فاحش را در هیچ حرفه دیگری نداریم؛ چرا حقوق این پزشکان به موقع پرداخت نمی‌شود؟

از نظر من مشکل در بیمه‌هاست. بیمه‌ها در واقع شبه‌بیمه هستند که کاری به کار حل مسائل بیمار و پزشک ندارند. راه‌حل مشکلات اقتصادی پزشکی و روابط مالی پزشک و بیمار در گرو بیمه‎های کارآمد و مسئول است که بتوانند در زمان کوتاه به تعهدات خود در قبال پزشک و بیمار و بیمارستان‌ها عمل کنند و این مسأله سبب قطع ارتباط مالی پزشک و بیمار شود. این روالی است که در طبابت جوامع پیشرفته وجود دارد و دیناری بین پزشک و بیمار رد و بدل نمی‌شود. در شرایط اقتصادی فعلی در جامعه ما همین موضوع موجب هجمه گسترده‌ای علیه پزشکان شده و آفتی است برای از بین بردن اعتماد بین بیمار و پزشک.

سؤال اینجاست که ما در بخش‌هایی مانند اقتصاد، مشکلاتی بسیار بزرگ‎تر داریم که سبب ویرانی مملکت شده‌اند؛ ‌اما چرا در مورد پزشکان این اندازه سروصدا هست؟ در آمریکا در دهه ۵۰ و ۶۰ میلادی، رسانه‌ها همزمان با پیشرفت‌های عظیم پزشکی مانند جراحی قلب باز و پیوند اعضاء، به شدت به پزشکان تاختند و بعد کم‏کم از دامنه این حملات کاسته شد و ما هم همان مسیر را طی می‌کنیم.
* این هجمه‌ها چه تبعاتی برای جامعه پزشکان داشتند که ما هم منتظر این تبعات باشیم؟

تمامی سرمایه یک پزشک، مردم و محبتشان نسبت به اوست. زندگی پزشک با این اندوخته سپری می‌شود. عده‌ای از بیماران گاهی به اندازه‌ای محبت می‌کنند که بهترین انگیزه برای پزشک در ادامه ارائه خدمات می‌شوند. اگر این لذت را از یک پزشک بگیرید، او نیمه‌شب با چه انگیزه‎ای از خواب برخیزد و به بالین بیمارش برود؟ منظورم این است که این هجمه‎ها انگیزه پزشکان را نشانه می‎گیرد و سبب مخدوش‌شدن اعتماد بیمار و پزشک به یکدیگر می‎شود، بنابراین به هیچ وجه به صلاح جامعه نیست. به نظر من هنوز هم در مملکت ما پزشکان جزو خدوم‌ترین و زحمتکش‎ترین طبقات جامعه هستند و در سراسر مملکت شب و روز به مشکلات مردم در زمینه درمان بیماری‎ها رسیدگی می‎کنند.

_ اخیرا برخی پزشکان برای اعمال جراحی سخت، بیماران را به پزشکی قانونی می‌فرستند تا از آنجا برگه رضایت بگیرند. آیا این موضوع اخلاقی است؟

من شخصاً با این مورد مواجه نشدم، اما گرفتن رضایت از پزشکی قانونی کاملا بی‌اثر است و در صورت رخ دادن شکایت، هیچ تغییری در ماجرا ایجاد نمی‎کند. ظاهراً پزشکان این اقدام را انجام می‎دهند تا در صورت پیش‌آمدن هرگونه اتفاق و شکایت بیمار، با استناد به این برگه خود را تبرئه کنند.

_ نظر شما درباره الزام تمامی پزشکان به استفاده از کارتخوان چیست؟

استفاده از کارتخوان در مطب‎ها فی‌نفسه کار خوبی است و باعث رضایت بیماران می‏شود. من خودم ۱۰سال است در مطب از کارتخوان استفاده می‌کنم و هیچ ربطی هم به مالیات دادن یا ندادن ندارد، یعنی تا حالا که نداشته است؛ اما آنچه برخی پزشکان را ناراحت می‌کند این موضوع است که اگر قرار باشد استفاده از کارتخوان در جامعه مرسوم شود، جامعه پزشکی نباید اولین گروه برای این موضوع باشد.

_ اخیراً سازمان نظام پزشکی و سازمان امور مالیاتی تفاهمنامه‌ای امضاء کرده‎اند که پیرو آن تمامی کارتخوان‌ها به سازمان امور مالیاتی متصل می‌شوند.

من همچنان معتقدم اگر قرار است این سیستم اجرا شود باید در همه‎جا از جمله در جامعه پزشکی اجرا شود نه این‌که با سروصدا اول اجرای این سیستم را در جامعه پزشکان اجبار کنیم. جاهای دیگری وجود دارند که در آنها مالیات‌ عظیم و نجومی داده نمی‌شود و مالیات پزشکان در مقابل آنها هیچ است. رقم‌هایی هم که از فرار مالیاتی پزشکان اعلام می‌شود کاملا بی‌حساب و کتاب است.

_ یکی دیگر از موضوعات جامعه پزشکی در روزهای اخیر، بحث افزایش پذیرش تعداد دانشجویان پزشکی است که بناست در قالب مصوبه‌ای که مجلس درصدد تصویب آن است، اجرایی ‌شود. آیا زیرساخت‌های لازم برای آموزش تعداد بیشتری دانشجوی پزشکی فراهم است؟

من پیش از پرداختن به این موضوع باید بگویم به باور من از وقتی که "آموزش پزشکی" را وارد وزارت بهداری ‌کردیم، آموزش لطمه خورد و همچنان این صدمات ادامه دارد. با این اقدام، درمان که وظیفه اصلی وزارت بهداری است در درجه اول و آموزش در درجه دوم قرار گرفت. امروز در بیمارستان‎های آموزشی از استاد سؤال نمی‏شود چند ساعت تدریس یا پژوهش داشته است بلکه درآمدزایی او برای بیمارستان است که مورد توجه قرار می‎گیرد. ضمن آن که دانشکده‌های پزشکی متعددی داریم که تعداد زیادی دانشجو را در شرایط متفاوت با قابلیت‌های مختلف تربیت می‎کنند.

با این مقدمه، کسانی که قصد دارند طرح افزایش تعداد دانشجویان پزشکی را اجرا کنند، باید به اصل مشکل توجه داشته باشند. این‎که جمعیت را حساب کنیم و بعد تعداد پزشکان را در آن ضرب و تقسیم کنیم و حرف از کمبود پزشک بزنیم، شیوه درستی نیست. مشکل اصلی ما کمبود پزشک نیست، بلکه مشکل در توزیع پزشک در نقاط مختلف کشور است. من حتی پیشنهاد دادم که با وضعیت موجود دانشگاه‌ها هرسال، ۱۰ تا ۱۵درصد پذیرش دانشجویان پزشکی را کاهش دهیم تا کیفیت به تدریج افزایش یابد.

_ مدعیان لزوم افزایش تعداد دانشجویان پزشکی معتقدند که عده‌ای از پزشکان درآمدهای کلان دارند و می‌خواهند به‌شکل انحصاری این درآمدها را در اختیار بگیرند، بنابراین با افزایش پذیرش دانشجوی پزشکی مخالفت می‌کنند.

در هر حرفه‌ای عده‌ای بنا به دلایلی از بقیه جلوتر هستند، در پزشکی هم همین‌طور. عده‌ای هم شیوه‌های مختلف را بلدند و درآمدهای بیشتری کسب می‌کنند. دانشجویان جدید هرگز رقیب این پزشکان نیستند. بنابراین این محاسبه، محاسبه درستی نیست، از سوی دیگر جامعه ما از نظر جامعه‌شناسی قابل تأمل است. مردم فکر می‌کنند اگر قیمت چیزی گران‌تر است، حتماً بهتر است. قطعاً در مورد پزشکی این طور نیست. پزشکانی که خیلی زیاد پول می‌گیرند، هرگز پزشکان درجه اول نیستند.

_ آقای دکتر نظر شما در مورد سهمیه‌ها در پذیرش دانشجوی پزشکی چیست؟ در حال حاضر نزدیک ۶۵ درصد پذیرش دانشجویان پزشکی براساس سهمیه‎هاست. اصولاً این موضوع چه تأثیری بر روند آموزش پزشکی دارد؟

من هرگز موافق سهمیه‌های علمی دانشگاه نبوده‎ام. این موضوع یکی از اشتباهات ماست. دانشگاه و ادامه تحصیلات، بستگی به استعدادهای افراد دارد. در واقع با هر سهمیه‌ای، جای یک فرد با استعداد را در دانشگاه اشغال می‌کنیم و این از بین بردن استعدادهاست. در نتیجه این بی عدالتی، به تدریج جوانان بااستعداد مأیوس شده و به مهاجرت رو می‌آورند، چون اینجا از حق طبیعیشان محروم شده‌اند و به این ترتیب سرمایه‌های مملکت هدر می‌رود.

البته معتقدم در پزشکی نباید فقط براساس نمره، متقاضیان را بپذیریم. در این صورت هرکسی با هر ویژگی‌ شخصیتی وارد رشته پزشکی می‌شود و معلوم نیست در این حرفه چه رفتارهایی از خود نشان بدهد. متأسفانه گاهی از میان متقاضیان رشته پزشکی، افراد مشکل‎دار با زمینه‎های مختلف ناهنجاری‏های روانی را می‎پذیریم که بعدها در کسوت یک پزشک دست به اقداماتی می‎زنند که جامعه را شگفت‎زده می‎کند. باید سدهایی باشد که بر اساس آن، افرادی که آمادگی جسمی و روانی ندارند وارد حرفه‌هایی مانند قضاوت و پزشکی نشوند. این موضوع یکی از مهم‌ترین مسائل پزشکی است.

در مورد آموزش پزشکی پیشنهاد می‌کنم بخش آموزش از بخش درمان جدا شود. برخی از سیاستگذاران به دلیل این‎که طب را به قول خودشان مردم‎نهاد کنند، فکر کردند اگر دانشکده‌های پزشکی، مسئول امور پزشکی مردم شوند، پزشکی مردم‏ نهاد تشکیل می‎شود. در نتیجه بعضی از مسؤولیت‏ها بر دوش دانشگاه‏ها گذاشته شد که هیچ مناسبت منطقی ندارد. به‏عنوان مثال اگر یک سس گوجه ‏فرنگی تقلبی در شهری عرضه شود، رئیس دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی باید پاسخگو باشد، در حالی که این موضوع ربطی به پزشکی مردم‌‎نهاد و دانشگاه ندارد. رسیدگی به این مسائل وظیفه دانشگاه‌ها نیست و نتیجه چنین وضعیتی، سنگین شدن بار مسؤولیت دانشگاه‌ها و عدم رسیدگی درست به مسائل آموزشی، علمی و تحقیقاتی است.

ما مشکلات را می‌بینیم اما نمی‌توانیم آنها را حل کنیم، در حالی که در جوامع سامان‎یافته مشکلات را می‌بینند و برایشان راه‌حل پیدا می‌کنند. آمریکا چند دهه قبل مشکل شدید کمبود پزشک داشت. برای حل این مشکل ۱۰ دانشکده پزشکی جدید تأسیس کرد و به محض حل مشکل کمبود پزشک، هشت دانشکده را منحل کرد، اما اینجا ما حتی نمی‌توانیم یک دانشکده را تعطیل کنیم، چون غیر از مسؤولان پزشکی، مراجع متعدد دیگری اعم از نماینده مجلس و استاندار هم متولی این موضوع هستند!
مسائل ما حل نمی‌شود برای این‎که همه متولی همه‎کار هستند و در همه‎جا دخالت می‌کنند. آیا وزیر محترم بهداشت همین حالا می‌تواند بدون اعتراضات گسترده یک دانشکده پزشکی درجه سوم را منحل کند؟

_ ما همواره شاهد علاقه عجیب دانش‌آموزان به رشته‌های پزشکی هستیم. در رشته‌های ریاضی و علوم انسانی با صندلی خالی در دانشگاه‌ها مواجهیم اما در مقابل، ۶۵۰ هزار داوطلب رشته تجربی داریم که در نهایت ۲ تا ۳ درصد آنها در رشته‌ پزشکی پذیرفته می‌شوند. از نظر شما چرا همه در این کشور می‌خواهند پزشک شوند؟

پزشکی در اجتماع، جایگاه و احترامی دارد که حداقل از دور جاذبه زیادی ایجاد می‎کند. از سوی دیگر اکثر مردم تصور می‌کنند که آینده شغلی پزشکان تضمین شده است. البته دلایلی که برشمردم کم ‏کم دارند تغییر می‌کنند. مورد اول با هجمه‎های فراوان به پزشکان همراه است و بخش دوم هم با پذیرش بی‌رویه دانشجوی پزشکی تهدید می‌شود. اتفاقاً از نظر من استقبال از رشته‌های پزشکی رو به کاهش است. من در فرزندان فامیل ملاحظه می‌کنم که بچه‌های بسیار بااستعداد هیچ‎کدام امسال در کنکور پزشکی شرکت نکردند. زمانی که ما دانشجو بودیم پزشکی مرتبه‌ای داشت که پرجاذبه بود، اما حالا نرم‌های اجتماعی از جمله استقبال از رشته پزشکی در حال تغییر است.

_ در جامعه پزشکی ملاحظه می‌شود که برخی پزشکان چند تا مریض را باهم ویزیت می‌کنند و حریم خصوصی بیماران نقض می‌شود. آیا این کار غیرقانونی نیست؟

این موضوع عمومیت ندارد، ممکن است یک پزشک چند تا مریض را با هم ببیند که این مسأله جزو خطاهای پزشکی است و اگر نظام پزشکی مطلع شود، پزشک را به دلیل این کار بازخواست می‌کند. از سوی دیگر، برای خود پزشک هم کار مشکلی است که چند تا مریض را باهم ببیند. حتی در بیمارستان‌های دولتی هم باید شرایطی فراهم شود که بیمار بدون دغدغه و نگرانی بتواند با پزشک سخن بگوید.

_ آیا شما دلیل چنین تخلفاتی را که در حوزه پزشکی رخ می‌دهند در کم‌کاری سازمان نظام پزشکی یا وزارت بهداشت در برخورد با پزشکان متخلف نمی‌دانید؟

این‌که تصور شود با برخورد می‎توانیم مسائل اجتماعی را حل کنیم، تصور اشتباهی است. البته اگر قرار به برخورد باشد، این برخورد باید در همه امور جامعه بروز کند. نمی‌شود که قسمتی از جامعه را با برخورد درست کرد، در صورتی که بقیه بخش‌های جامعه کژروی دارند. باید برای همگان، قانون و اجرای آن احترام و جایگاه واقعی خود را پیدا کند. البته مردم از پزشکان توقع بیشتری دارند. این توقع به پیشینه پزشکی برمی‌گردد و از نظر من هم انتظار به‎جایی است و خود جامعه پزشکی هم باید به نحوی تربیت شود که تا حد ممکن از انحرافات مصون بماند.

_ بررسی‏های جامعه‏ شناختی اخیر نشان می‏دهند که درصدی از اعتماد مردم نسبت به پزشکان کم شده است. در تأیید این موضوع همین بس که متأسفانه به دلیل نبود اعتماد به پزشکان، بسیاری از بیماران به دلیل نبود تشخیص‏های درست، بین مطب پزشکان سرگردانند. شما نقش پزشکان را در کاهش این اعتماد چقدر می‌دانید؟

متأسفانه خود من هم به اندازه کافی از این بیماران سرگردان بین مطب‏های مختلف در طبابت روزانه خود مشاهده می‏کنم. البته یک مشکل اجتماعی هم در خود بیماران وجود دارد. در یک مملکت سامان‏ یافته، نظامی وجود دارد که براساس آن، سازمان‌های بیمه‌ای به‌راحتی به شما اجازه نمی‌دهند که به هر پزشک متخصصی مراجعه کنید. اول باید یک پزشک عمومی شما را ویزیت کند و او تشخیص دهد که به متخصص مراجعه کنید یا خیر. در حالی که در کشور ما، مردم تصور می‌کنند که با هر درد ساده‌ای فورا باید به متخصص مراجعه کنند چون تصور بر این است که پزشک فوق‌متخصص به این معنی است که او خیلی عالم‏تر است، در حالی که پزشکان فوق‌متخصص به‌جای کار در یک محدوده وسیع در یک محدوده کوچک‏تر کار می‌کنند.

_ این موضوع قطعا جایگاه پزشکان عمومی را هر چه بیشتر به خطر می‏اندازد. به همین دلیل بسیاری از پزشکان عمومی شرایط بسیار نامساعدی دارند و همان‌طور که شما فرمودید همه می‌خواهند به پزشکان متخصص مراجعه کنند. برای ارتقاء جایگاه پزشکان عمومی چه راه حلی پیشنهاد می دهید؟

تخصص‌گرایی و فوق‌تخصص‌بازی که راه افتاده، باعث شده ذهنیتی در مردم ایجاد شود که در نتیجه آن به پزشک عمومی و جایگاه او توجه نشود. اگر فردی دندانش دچار مشکل شود، در مراجعه به دندان‏پزشکی که پنج‎سال درس خوانده، مشکلش را حل می‌کند؛ اما اگر همین فرد دچار یک درد ساده شکمی شود، فوری به پزشک متخصص مراجعه می‌کند و به پزشک عمومی که بیشتر از آن دندان‏پزشک درس خوانده، اعتماد نمی‌کند. 

با وضع اجتماعی که ما گرفتار آن هستیم، توصیه می‌کنم که برای تمامی پزشکان عمومی یک دوره دوساله تخصص پزشکی خانواده طراحی شود. این دوره دو ساله می‌تواند شامل چهار دوره شش‌ماهه جراحی، زنان، کودکان و داخلی باشد. شاید در این صورت مشکل حل شود، زیرا همه پزشکان عمومی متخصص پزشکی خانواده می‏شوند و از کودک نوزاد تا پدربزرگ‌ها و مادربزرگ‏ها را درمان می‏کنند و از عنوان اجتماعی و اقتصادی یک متخصص هم بهره‏مند می‌شوند. با این برنامه حتی آموزش همه پزشکان عمومی هم مسأله‏ای ایجاد نمی‏کند بلکه موجب تقویت پایه‎های پزشکی مملکت می‌شود.