ممکن یا غیرممکن؟!

«مشکل اصلی طرح‌هایی مثل سند جامع خدمات سلامت در داروخانه‌های ایران، تقلید از اجرای طرح‌های خوبی است که در سایر نقاط دنیا اتفاق می‌افتد و ما بدون اینکه بدانیم که آیا کشور ما توانایی اجرای آن را دارد یا خیر، می‌خواهیم آن را اجرا کنیم.» این را یک پزشک عمومی و فعال صنفی به «پزشکان و قانون» می‌گوید: «آن طرف دنیا یک چیزی دیدیم و فیل‌شناسی در تاریکی کردیم، در حالی که باید آن را در نور ببینیم. به طور خلاصه حرف زیباست اما در عمل انجام نخواهد شد و فقط یک اختلاف در بین جامعه پزشکی ایجاد می‌کند.»

بیژن بابایی می‌افزاید: «متولیان اجرای سند با استناد به چند گزارش از who به این نتیجه رسیده‌اند که در کشورهای پیشرفته این وظایف از سوی داروخانه‌ها انجام می‌شود. اما مساله اینجاست که داروسازان ما برای این کار آموزش کافی ندیدند. درست است که در کوریکلوم‌های آموزشی با مواردی مشابه برخورد می‌کنند اما چون در عمل با آنها کاری ندارند، دانش کافی را به دست نمی‌‌آورند. درست مانند خیلی مواردی که من پزشک ممکن است دوره آن را دیده باشم، اما امروز در ذهن من نیست. لذا دلیل ندارد که چون دوره آموزشی دیده‌ام، همه کاری بکنم.»

نظر وی این است که این سند در حال حاضر یک چشم‌انداز است و تاریخ اجرای آن را به طور دقیق اعلام نکرده‌اند، اما هنوز استارت آن نخورده، همکاران داروساز ما به آن استناد می‌کنند.

چنگیزی یکی دیگر از پزشکان فعال در امور صنفی معتقد است که مهمترین ایراد این سند این است که خارج از حدود سازمان غذا و داروست: «وقتی یک سند تحت عنوان خدمات جامع سلامت عرضه می‌شود، برابر قانون نظام پزشکی، تعیین صلاحیت حرفه‌ای هم در آن دخیل است و نظام پزشکی هم باید در تدوین آن اعلام نظر کند. اما متاسفانه در تدوین این سند به علت جامع‌نگر نبودن تدوین‌کنندگان، نظام پزشکی را که یکی از نهادهای تصمیم‌گیر است، دور زدند و به همین دلیل ما آن را قبول نداریم.»

با تورقی بر سند جامع خدمات سلامت در داروخانه‌های ایران نام دکتر سیدعلی فاطمی، نماینده انجمن داروسازان ایران به عنوان یکی از ویراستاران و اصلاح‌کنندگان طرح آمده است. او معتقد است که برخی منتقدان خیلی زود به استقبال این سند رفتند و باعث نگرانی جامعه پزشکی و جامعه داروسازی شدند: «بعضی دوستان نیز به مبانی قانونی سند ایراد گرفتند. اما این سند از نظر قانونی به آیین‌نامه حدود اختیارات حرف پزشکی متصل می‌شود، لذا از نظر قانونی مشکلی ندارد.»

فاطمی در گفت‌وگو با پزشکان و قانون با تاکید بر اینکه متاسفانه کمی زود به قضاوت نشستیم، می‌گوید: «در حال حاضر صرفا کلیاتی در این سند آمده و جزئیات آن در آیین‌نامه‌ها و استانداردهایی که قرار است براساس آن داروسازان آموزش‌های لازم را در زمینه تشخیص ببینند، آمده است.»

وی با بیان اینکه ابلاغ این سند هیچ ارتباطی به داروساز بودن وزیر بهداشت ندارد، ضمن اشاره به تاریخچه آن، می‌گوید: «سابقه سند جامع خدمات سلامت در داروخانه‌های ایران برخلاف آنچه عنوان می‌شود مربوط به دوره وزیر جدید بهداشت نیست. برخی این را جا انداختند که چون وزیر جدید داروساز هستند، ابلاغ این سند را پیش گرفته‌اند. زمانی که دوره جدید انجمن داروسازان ایران تشکیل شد، یک جلسه در آبان ماه ۹۶ در دفتر دکتر فاضل برگزار و برخی موارد مطرح شد که یکی از خواسته‌ها این بود که قانون حدود وظایف و اختیارات حرف پزشکی را که از سال ۷۶ برزمین مانده بود در ارتباط با داروسازی اجرایی کنیم.»

فاطمی ادامه می‌دهد: «کارگروهی با حضور همکاران سازمان غذا و دارو، انجمن داروسازان و سازمان نظام پزشکی شکل گرفت و چندین جلسه در این رابطه برگزار شد. اوایل سال ۹۷ پیش‌نویسی تهیه و برای سازمان نظام پزشکی ارسال شد که دکتر فاضل آن را تایید کردند و در ادامه برای دکتر هاشمی وزیر وقت ارسال و ۲ ماه بعد از طرف وزارت بهداشت ابلاغ شد.»

وی تصریح می‌کند: «آیین‌نامه حدود اختیارات و وظایف داروسازان شاغل در داروخانه‌ها کلیاتی داشت که براساس آن باید کارگروه‌هایی شکل می‌گرفت تا استانداردها و آیین‌نامه زیر مجموعه آن را تهیه کند. این فرایند مصادف با تغییر وزیر بهداشت شد و از دی ماه، به مدت چند ماه معطل ماند و کارگروه تشکیل نشد.»

فاطمی خاطرنشان می‌کند: «زمانی که وزیر جدید آمدند، عملا تصمیم گرفتند که در روز جشن داروسازی، صرفا یک سند را و نه آیین‌نامه، دستورالعمل یا استاندارد را به صورت نمادین رونمایی کنند تا همکاران داروساز خدمات داروخانه‌ها را براساس استانداردهای روز ارتقا دهند. این اتفاق روز چهارم شهریور ماه افتاد و دکتر شانه‌ساز در تاریخ ۱۷ مهر رسما سند را ابلاغ کردند.»

رئيس سازمان غذا و دارو نیز که متولی اصلی ابلاغ سند است، معتقد است افرادی که به سند جامع خدمات سلامت در داروخانه‌ها اعتراض دارند، این سند را کامل مطالعه نکردند و ای کاش قبل از اینکه اعتراض خود را رسانه‌ای کنند، با سازمان غذا و دارو جلسه می‌گذاشتند تا در این زمینه اطلاعات تکمیلی دریافت کنند.

نظر شانه‌ساز این است که هیچ نکته جدیدی در این سند به غیر از آنچه در بسیاری از کشورها وجود دارد، اضافه نشده است. مسائل و تجربه‌های موجود در این سند، در بسیاری از کشورها که از ما در ارائه خدمات دارویی و بیمه‌ای جلوتر هستند یا کشورهایی که در سطح ما قرار دارند، وجود دارد.

 

به نظر می‌رسد قضیه آنطورها هم که متولیان ابلاغ سند می‌گویند، ساده نیست. بابایی با اشاره به متن این سند، برخی از بندهای آن را در نوع خود جالب خطاب می‌کند و ادامه می‌دهد: «اینکه برخی امور مثل واکسیناسیون و پیگیری بیماری‌های غیرواگیر را در اختیار داروخانه‌ها قرار دهیم یکی از این بندهاست. مهمترین بیماری‌های غیر واگیر در کشور ما دیابت، فشار خون، بیماری‌های قلبی و سرطان‌هاست که پیگیری آنها در داروخانه و در شرایط فعلی امری محال است. من پزشک بدون نوار قلب نمی‌توانم بیمار قلبی را پیگیری کنم. ما در یک داروخانه ۴۰ متری نمی‌توانیم پیگیری بیماری داشته باشیم. اگر مریض ما واکسن زد و دچار مشکل شد، همکار داروساز ما در داروخانه نمی‌تواند او را مدیریت کند و این موارد نیازمند پرسنل آموزش دیده است.»

وی به برخی توجیهات مبنی‌بر اینکه داروهای OTC همه جای دنیا وجود دارد اشاره و تصریح می‌کند: «این دسته از داروها حتما نباید در داروخانه‌ها باشد. بلکه در کشورهای بزرگ و در هایپرمارکت‌های مختلف، بخشی تحت ‌عنوان داروها وجود دارد که همه انواع داروهای OTC را که ما در داروخانه‌ها عرضه می‌کنیم، آنجا در هایپرمارکت‌ها عرضه می‌شود. مردم خودشان دارو را انتخاب می‌کنند و برمی‌دارند و داروساز نفشی در این فرایند ندارد و فقط در مورد نسخه‌ها دخالت می‌کند.»

چنگیزی هم پایش بیماری‌های غیرواگیر مثل دیابت و فشارخون از طریق تشخیص و تست‌های آزمایشگاهی را یکی از ایرادهای سند برمی‌شمرد و در گفت‌وگو با «پزشکان و قانون» ادامه می‌دهد: «این کاربه همین راحتی نیست. کمااینکه برای تشخیص فشار خون می‌گوییم حداقل ۹ بار فشار بیمار سنجیده شود، در حالی که در داروخانه ممکن است با یک سنجش فشار خون سرپایی به تشخیص برسند.»

فاطمی در پاسخ به این انتقادات جامعه پزشکی، با بیان اینکه در جامعه پزشکی این ابهام به وجود آمده که قرار است اتفاقات عجیب و غریب در داروخانه‌ها رخ دهد، اظهار می‌کند: «خیلی از داروهای OTC موجود در بازار، سال‌هاست که به همان شکل باقی مانده و تغییر نکرده و فعلا هم قرار نیست که در آن تغییرات مهمی رخ دهد. درحال حاضر عملا استانداردی برای خدمات ارائه داروی OTC در داروخانه‌ها نداریم و اتفاقی که قرار است در خصوص این سند بیفتد، تدوین استانداردهایی نظام‌مند برای ارائه این داروها در داخل داروخانه‌هاست.»

وی با بیان اینکه در خصوص غربالگری یا پایش بیماری‌های غیرواگیر برخی لوازم تشخیصی به داروخانه‌ها دادیم، تصریح می‌کند: «مثلا دستگاه اندازه‌گیری فشار خون یا سنجش قند خون در داروخانه فروش می‌رود که اگر قرار باشد در داروخانه انجام شود، یکی از موارد ضروری لحاظ استانداردهای داروخانه برای ارائه خدمت است، به شکلی که در یک مکان خصوصی بوده و در معرض دید عامه مردم و مراجعه‌کنندگان نباشد. کمااینکه خیلی‌ها امکان اندازه‌گیری فشار خون را در منزل ندارند. تزریق واکسن آنفلوانزا نیز در تمام دنیا به منظور حفظ زنجیره سرمایی در داروخانه‌ها صورت می‌گیرد اما نه هر داروخانه‌ای.»

 

ماده ۱ سند به تعریفی از ناخوشی‌های جزئی پرداخته است که از نظر پزشکان منتقد، بسیار عجیب است. بابایی استفاده از کلمه «جزئی» را جزو موارد جالب سند دسته‌بندی می‌کند و توضیح می‌دهد: «در یکی از بندهای این سند به تشخیص بیماری‌های جزئی اشاره شده است. این کلمه جزئی از کجا آمده؟ مگر ما بیماری جزئي داریم؟ درحال حاضر یکی از مهمترین عوامل مرگ و میر، آنترو پاریت‌هایی است که می‌تواند در اثر ویروس‌هایی مثل سرماخوردگی ایجاد شود. عاملی که ممکن است من پزشک در مطب هم نتوانم آن را تشخیص دهم، اما باز، من پزشک هستم و مسئولیت آن را به عهده می‌گیرم. اما اگر بیمار به داروخانه برود و بگوید سرما خوردم و دارو بگیرد، اگر بیماری او سرماخوردگی نباشد، چه؟ شاید علائم شروع اکثر قریب به اتفاق بیماری‌های ویروسی ما مثل سرماخوردگی باشد. اصلا شاید مریض دچار مننژیت باشد. لذا این موارد هم‌اکنون در داروخانه‌های ما قابل انجام نیست و این که در آینده چه شود، بحثی جداست.»

وی خاطرنشان می‌کند: «الان در داروخانه‌های ما نسخه‌پیچ دارو می‌دهد اما همکار داروساز اصلا نسخه را چک نمی‌کند که ببیند دارو درست است یا غلط. در صورتی که داروساز وظیفه دارد نسخه را چک کند و احیانا ایراد بگیرد. من ۲۴ سال است که طبیب هستم اما هیچ وقت پیش نیامده که داروخانه‌دار با من تماس بگیرد و بگوید که اگر مثلا فلان دارو را می‌دادید، بهتر بود. با همین وضعیت کنونی، داروخانه‌ها خطرناک‌ترین داروها را به مردم می‌دهند، با ابلاغ این سند که دیگر هیچ.»

چنگیزی نیز از درج عبارت «ناخوشی جزئی» در سند گلایه‌مند است و خاطرنشان می‌کند: «سوال من از تدوین کنندگان این است که ناخوشی جزئی یعنی چه؟ آیا سردرد، شکم درد و تب ناخوشی جزئی هستند؟ خیر. هیچ‌یک از اینها با داروهای OTC درمان که نمی‌شوند، ممکن است عارضه‌دار هم شوند.»

فاطمی در توضیح بیشتر واژه مناقشه‌برانگیز «ناخوشی‌های جزئی» می‌گوید: «ناخوشی‌های جزئی شامل ۳۰ مورد از جمله درد، تب، سرماخوردگی، سرفه، آنزیم‌های گوارشی، تهوع، مسمومیت، خشکی دهان و ... است که براساس آنها ۲۰۰ قلم داروهای OTC داریم. هم‌اکنون ۲۰۰ قلم دارو برای این ۳۰ ناخوشی در داروخانه‌ها داده می‌شود و ۶۰ سال است که این اتفاق می‌افتد. لذا هر ایرادی اگر به داروخانه‌ها وارد است، مربوط به گذشته تا امروز است. همانطور که ممکن است این اتفاقات در مطب یا بیمارستان‌ها بیفتد. در حال حاضر تشخیص ناخوشی جزئی براساس اختیارات فعلی در داروخانه‌ها رخ می‌دهد و داروها به بیماران داده می‌شوند. پایش فشار خون در تابستان امسال به صورت آزمایشی در داخل داروخانه‌ها انجام شد و نتایج خوبی هم داد.»

چنگیزی در ادامه با تاکیدبر اینکه بندهای دیگر این سند نیز ایرادهای مختلف ماهوی، شکلی و عملیاتی دارد، می‌گوید: «در جاهای مختلف حوزه‌های اخلاق عمومی و باورهای دینی را که اصلا نباید جزء سند، به داروسازان محدود کردند. مثلا در جایی به بررسی اخلاقی و علمی نسخه اشاره کرده در حالی که سوال اینجاست که چه کسی این صلاحیت را به داروساز می‌دهد که نسخه یک پزشک را اخلاقا بررسی کند که آیا اخلاقی است یا علمی؟»

وی با انتقاد از اینکه در این سند داروسازان خود را صاحب صلاحیت در سطوح سه‌گانه پیشگیری می‌دانند، اضافه می‌کند: «این در حالی است که کوچکترین اطلاعات و نقشی در این زمینه ندارند.»

این پزشک و فعال صنفی معتقد است که تدوین کنندگان سند به شکل زیرکانه‌ای کلمه «معاینه» را در کل سند حذف کردند: «هر جا را دقت می‌کنیم می‌گوید از طریق شرح حال و تشخیص. در حالی که شرح حال شاید ۲۰ درصد پروسه تشخیص را شامل شود و به این شکل نیست که بیمار بگوید سردرد دارم و نیازی به معاینه نباشد. داروخانه‌ها توانایی و صلاحیت انجام معاینه را ندارند و لذا کلمه معاینه را در کل سند حذف کردند. مگر می‌شود بدون معاینه و فقط از روی شرح حال به تشخیص رسید و درمان کرد؟»

فاطمی معتقد است که در اینجا یک خلط مبحث صورت گرفته است. تشخیص فقط برای ناخوشی‌های جزئی است که آن هم از سال‌ها پیش تعریف شده و کتاب‌های زیادی هم در مورد آن نوشته شده است. در همه جای دنیا همانطور که برای پرستاران کتاب‌های اطلاعات دارویی در رابطه با ارائه دارو به بیمار دارند، برای داروسازان هم این مساله وجود دارد. در دنیا مبحثی تحت عنوان داروسازانی که نسخه می‌نویسند، وجود دارد. به شکلی که تشخیص بیماری به عهده پزشک است و تجویز دارو به عهده داروساز. آنها داروسازان معمولی نیستند و دوره‌های تخصصی را گذراندند و برای این کار کاملا صلاحیت دارند. حتی می‌توانند آنتی بیوتیک برای بیمار تجویز کنند. لیست بلندبالایی هم برای آنها وجود دارد که با لیست ۷۰ تایی ما اصلا قابل قیاس نیست.»

 

چنگیزی در ادامه یک ایراد حقوقی را پیش می‌کشد و تصریح می‌کند: «آیا زمانی که در مورد بیماران تشخیص جزئی را نتیجه می‌گیرند و به آنها دارو می‌دهند، سندی هم از خود ارائه می‌دهند که فلان بیمار آمد و من فلان دارو را  تجویز کردم؟ اگر فردا بیمار فوت شد، چه می‌شود؟ داروخانه به راحتی می‌گوید من اصلا دارو ندادم. لذا اگر است چنین اتفاقی بیفتد، باید سندسازی شده و بیمار پرونده داشته باشد که متاسفانه در سند پیش‌بینی نشده است. همچنین برخلاف متن سند ، همکار داروساز بدون اطلاع پزشک معالج اجازه تحویل داروی مشابه و جایگزین ندارد»

فاطمی ضمن ابراز خرسندی از همزمانی اجرای سند خدمات جامع در داروخانه‌ها و پرونده الکترونیک سلامت، می‌گوید: «در حال حاضر تمام سوابق بیمار در داخل کلینیک، مطب، پاراکلینیک و داروخانه ثبت می‌شود و قرار است که زین پس نیز هر اتفاقی که برای بیمار در داخل داروخانه می‌افتد، توسط داروساز وارد پرونده الکترونیک سلامت شود و اثر انگشت داروساز برای همیشه در سابقه بیمار باقی می‌ماند.»  

چنگیزی اما این توجیه را نمی‌پذیرد و می‌گوید: «فروش داروی OTC را ثبت خواهند کرد اما وقتی بدون نسخه و آزاد آن را می‌فروشند، چه الزام و مکانیسمی برای کنترل ثبت آن وجود دارد؟»

 
اسرار بیماران در خطر افشاء

چنگیزی در ادامه به مساله مهم «حفظ اسرار بیمار» اشاره و خاطرنشان می‌کند: «کدام یک از داروخانه‌های ما در حال حاضر امکان حفظ اسرار بیمار را دارند؟ داروخانه شامل یک پیشخوان است که چند نفر نسخه‌پیچ، صندوقدار و داروساز پشت آن نشسته‌اند و می‌خواهند به بیمار مشکل ناخوشی جزئی را بگویند. آیا اینکه بیمار شرح‌حال بگوید، جزو اسرار او نیست؟ آیا داروخانه مکان فیزیکی برای حفظ اسرار بیمار دارد؟ کمااینکه شرح حال گیری و تزریقات نیاز به ۲ اتاق فیزیکی کاملا مجزا دارند. چند درصد از داروخانه‌های کشور ما این شرایط را دارند که یک اتاق معاینه داشته باشند؟

وی ضمن انتقاد از اینکه برخی همکاران شرایط کشور را با کانادا مقایسه می‌کنند، می‌گوید: «شرایط کانادا با ما متفاوت است. اگر ورودی و قدم اول سلامت، پزشکی عمومی است، این سند آن را نقض می‌کند. از طرفی رابطه مالی بین داروساز و شخصی که مراجعه می‌کنند چگونه خواهد شد؟ آیا حق ویزیت و حق مشاوره می‌گیرند؟ به نظر من در نهایت این سند برای افزایش گردش مالی داروخانه‌هاست. اما این را بدانند که قطعا پزشکان با آن مخالف خواهند بود.»

فاطمی می‌گوید برخی فکر می‌کنند که قرار است این سند از فردا در ایران اجرا شود و دکتر داروساز شروع به معاینه کردن یا شرح حال گرفتن و تجویز دارو کند. درحالی که اصلا این طور نیست و براساس قانون حدود اختیارات و وظایف، اگر قرار است تغییری در رابطه با عملکرد هر یک از صنوف پزشکی اتفاق بیفتد، قانون مسیر آن را پیش‌بینی کرده است. این سند تا زمانی که استانداردهای آن تدوین و مراحل آن طی نشود، قابلیت اجرا ندارد و برای تدوین استانداردها و آیین‌نامه‌ها، حضور نظام پزشکی در داخل کارگروه‌ها الزامی است.»

در نهایت به نظر می‌رسد که با شرایط به وجود آمده، بهتر است که وزیر بهداشت، درمان و آموزش پزشکی هرچه زودتر وارد عمل شده و یک بازنگری جدی در زمینه سند انجام دهد. چه اینکه وضعیت فعلی، موجبات بروز اختلاف میان پزشکان و داروسازان را فراهم می‌آورد.