«رضایت و برائت» و مشاوره پزشکی قانونی، چالش جدید کادر درمان

«اینجانب آگاهی لازم را از بيماری و اقدامات درمانی و عوارض و عواقب هر کدام و همچنين روش‌های جایگزین آن توسط پزشک معالج‌ / مشاور کسب نموده‌ام و با آگاهی کامل از اینكه اقدامات تشخيصی و درمانی در این مرکز آموزشی درمانی، توسط تيم پزشكی با سرپرستی متخصين مربوطه صورت می‌گيرد، بدینوسيله رضایت خود را جهت اقدام مذکور و سایراقدامات تشخيصی و درمانی لازم که طبق صلاحدید پزشكان و کادر درمانی و با رعایت موازین فنی و علمی انجام شود، اعلام می‌دارم و کادر تشخيصی و درمانی را از مسئوليت و ضمانت ناشی از بروز هرگونه عوارض احتمالی که علي‌رغم رعایت موازین علمی، فنی و قانونی ممكن است پدید آید، بریّ الذمه نموده و هيچ ادعایی اعم از کيفری یا مدنی نخواهم داشت.»

آنچه اشاره شد، نمونه ساده‌ای از گواهی رضایت آگاهانه بیمار جهت انجام خدمات درمانی توسط پزشک مربوط است که براساس قانون در مراکز درمانی به امضاء بیمار می‌رسد. در این فرم، پزشک معالج هم اعلام و امضا می‌کند که توضيحات کامل و آگاهی‌های لازم در مورد اهم عوارض و عواقب احتمالی درمان و همچنین روش‌های جایگزین آن را به بیمار ارائه کرده است.

امضاء این فرم، به این معناست که اگر در ارائه خدمت درمانی، قصوری از جانب پزشک سر نزند، تیم درمان در برابر عوارض احتمالی، مصون است و بیمار حق شکایت و دادرسی در این مورد را از خود سلب می‌کند.

البته در موارد متعدد، موضوعات پیچیده‌ای پیش‌ می‌آید که تصمیم‌گیری درباره آن نه تنها به آگاهی و تجربه پزشکی، بلکه به دانش حقوقی کافی نیاز دارد. همانطور که پزشکان در خلال انجام مراحل مختلف درمان، از مشاوره پزشکان متخصص در زمینه‌های مختلف بهره می‌برند، در مواجهه با این موارد پیچیده حقوقی هم نیازمند دریافت مشاوره از حقوقدان‌ترین پزشکان یعنی «متخصصان پزشکی قانونی» هستند.

کتاب ارزش نسبی خدمات سلامت در موارد متعدد، کدهایی را جهت دریافت مشاوره از متخصصان پزشکی قانونی پیش‌بینی کرده و این مشاوره را صرفا منوط به درخواست پزشک معالج مجاز کرده است.

تا همین چند روز پیش، این روال در همه مراکز درمانی کشور برقرار و باعث جلوگیری از ایجاد پرونده‌های شکایت بسیاری برعلیه درمانگران بود. اما ابتدای دی ماه سال جاری، کمیته ملی اخلاق بالینی در سومین جلسه خود مصوبه‌ای را به تصویب ‌رساند که معاون درمان وزارت بهداشت، 22 روز بعد آن را به همه مراکز درمانی کشور اعم از دولتی، خصوصی، خیریه، عمومی غیردولتی و همچنین مراکز تابعه تامین اجتماعی و نیروهای مسلح ابلاغ می‌کند. در این ابلاغیه آمده است: «باتوجه به فلسفه رضایت آگاهانه و مبانی اخلاقی رابطه پزشک و بیمار و براساس راهنمای رفتار حرفه‌ای سازمان نظام پزشکی جمهوری اسلامی ایران (ماده 72- ویرایش اول) اخذ رضایت آگاهانه در تمامی موارد وظیفه پزشک معالج است یا عضوی از تیم درمان به نمایندگی و تحت نظر پزشک معالج که اشراف کافی از شرایط بیمار و اقدمات مدنظر داشته باشد. این وظیفه نباید حتی در موارد پرخطر «High Risk» به سایر گروه‌ها از جمله متخصصان پزشکی قانونی تفویض شود. همچنین به هیچ وجه نباید برای اخذ رضایت آگاهانه هزینه‌ای به بیماران یا نظام سلامت و سازمان‌های بیمه‌گر تحمیل شود.»

پیرو ابلاغیه معاونت درمان، اظهارنظرهای حقوقی و فنی درباره موضوع نیاز یا عدم نیاز کسب مشاوره از متخصصین پزشکی قانونی جهت دریافت گواهی رضایت و برائت در مجامع مختلف پزشکی و فضای مجازی درگرفت و بسیاری این مصوبه را دارای اشکالات شکلی و ماهوی و ابهامات فراوان دانستند. از جمله اینکه 

1-   این مصوبه با شرح وظایف مصوب رشته توسط وزارتخانه مغایرت دارد.

2-   آیا با اجرای این مصوبه وضعیت رضایت و برائت بهتر می‌شود؟

3-   آیا نظر شخصی یک نفر یا یک گروه که کاملا غیر‌علمی و غیر‌کارشناسی و غیر‌قانونی است، باید ابلاغ و لازم الاجرا شود؟

4-   پزشکان نه به تمام روند درمان اشراف کامل دارند نه به مسائل قانونی.

5-   هر پزشکی می‌تواند به هر پزشک متخصص دیگری مشاوره بدهد.

6-   هر مشاوره‌‌ای حق الزحمه‌ای دارد که البته مطابق خدمات و تعرفه مصوب است.

7-   آیا اگر پزشک برای کار خودش رضایت بگیرد، این برائت شامل سایر پزشکان و کادر درمان هم می‌شود؟

8-   اگر پزشک در دریافت رضایت و برائت خطا کرد، تبعات این خطا فقط به خودش بر می‌گردد؟

 

کامران آقاخانی، رئیس انجمن و دبیر بورد رشته پزشکی قانونی و حسن توفیقی دبیر انجمن پزشکان قانونی ایران در نامه‌ مشترکی به قاسم جان‌بابایی معاون درمان وزارت بهداشت، نسبت به اتخاذ این تصمیم واکنش نشان دادند. در بخشی از این نامه آمده بود: «باتوجه به اینکه نامه مذکور کلیه دستورالعمل‌ها و ابلاغیه‌های قبلی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی و نیز دانشگاه‌های علوم پزشکی را درمورد ارائه خدمات متخصصین پزشکی قانونی در بیمارستان‌ها نادیده انگاشته و اخذ رضایت فقط یک قسمت از مجموعه اقدامات موثر این گروه تخصصی در بیمارستان‌ها می‌باشد، این موضوع سبب بروز نگرانی‌های جدی برای بیش از 500 نفر متخصصین پزشکی قانونی شاغل در نظام سلامت کشور گردیده است و این درحالی است که اکثر گروه‌های بالینی متخصص با اتکا به همراهی و مشاوره‌های قانونی در راستای کاهش قصور و شکایت‌ها از جامعه پزشکی و بیماران عزیز با کسب آرامش و اطمینان در مراکز درمانی خدمات مطلوب را ارائه می‌نمایند. متاسفانه اخذ تصمیم فوق بدون درخواست نظر کارشناسی از هیئت مدیره انجمن پزشکان قانونی کشور و هیئت بورد رشته پزشکی قانونی و همچنین گروه‌های آموزشی این رشته در کشور، در کمیته‌ای غیرمرتبط و بدون داشتن وجاهت قانونی در موضوع، مورد بحث و تصمیم‌گیری قرار گرفته است.»

 

رئیس کل سازمان نظام پزشکی هم در مصاحبه‌ای اخذ مشاوره از متخصصین پزشکی قانونی جهت دریافت گواهی رضایت و برائت از بیمار را «مسیری منطقی» دانست که ایرادی در آن وجود ندارد.

محمدرضا ظفرقندی در گفت‌و‌گویی که با سلامت نیوز انجام داد، گفت: «متخصص پزشکی قانونی به عنوان یک تخصص با نکات خاص به لحاظ اینکه دوره‌های آن را دیده است آشناست لذا عوارض احتمالی جراحی را به بیمار منتقل کرده و از بیمار رضایت نامه می‌گیرد که به نظر من این یک مسیر منطقی است و ایرادی در آن وجود ندارد.» وی تصریح کرد: «بررسی ابعاد حقوقی جراحی کار پزشک نیست و متخصص پزشکی قانونی علاوه بر بحث پزشکی با ابعاد حقوقی و تبعات جراحی بیماری آشنا است و طبیعی است که پزشکی قانونی بهتر می‌تواند آن موارد را برای بیمار توضیح دهد که البته هیچ اجباری در این کار نیست و این نوع رضایت‌نامه فقط برای اعمال جراحی سنگین است و اگر لازم باشد پزشک و بیمار این توضیح را از جانب متخصص پزشکی قانونی دریافت می‌کنند.»
 

در این میان گروهی از حقوقدانان هم در پاسخ به سوالی که درباره این موضوع از آنان پرسیده شد، اعلام کردند: «اصولاً برائت و رضایت از اعمال حقوقی است و تحت حاکمیت قوانین و مقررات مربوطه است لذا اظهار نظر بخشی از یک نهاد غیر‌مرتبط چندان نافذ نیست رضایت و برائت از نظر حقوقی ایقاع یا همان عقد یک طرفه است و تنها صلاحیت و اهلیت اصیل شرط صحت آن است لذا صلاحیت بیمار به عنوان برائت دهنده شرط لازم و کافی است صلاحیت شخص گیرنده موضوعیت ندارد لذا محدود کردن گيرندگان به افراد خاص و خارج کردن بعضی از افراد از لیست گيرندگان قابل توجیه نیست.»

 
برخی از موارد چالشی در اخذ رضایت 

همچنین رئیس انجمن پزشکان قانونی در یادداشت مجزایی ضمن اعتراض مجدد به بخشنامه اخیر وزارتی، برخی از موارد چالشی در اخذ رضایت را برشمرد. در این نوشتار آمده است: «چند روزی است که نامه‌ای از جانب معاونت محترم درمان وزارت بهداشت صادر و ابلاغ گردیده است که انجام مشاوره‌های پزشکی قانونی در رابطه با امر رضایت و برائت را منع‌ کرده است.

متأسفانه این نامه بدون بررسی کافی و بدون کارشناسی و عدم استماع نظرات انجمن پزشکان قانونی ایران و نیز هیأت بورد این رشته که بالاترین مراجع کارشناسی در هر رشته‌ای هستند و تنها با تصمیم شورای اخلاق در وزارت بهداشت  تهیه شده است که مسلماً عدم کارشناسی و بررسی لازم در این خصوص، موجب خواهد شد که مشکلات عدیده‌ای در امر درمان بیماران ایجاد گردد.

 در ابتدا باید به این نکته مهم اشاره نمود که رضایت و برائت در امر درمان‌ امری است لازم، که باید توسط پزشک معالج صورت گیرد و به این امر مکرراً توسط انجمن پزشکان قانونی و نیز معاونت درمان دانشگاه‌های علوم پزشکی اشاره شده است. اما در مواردی پزشک معالج در امر اخذ رضایت و برائت دچار مشکلات و چالش‌های قانونی می‌شود که در این موارد نیاز به استفاده از دانش حقوقی همکار دیگر دارد. در شرایط فعلی تنها رشته تخصصی پزشکی که دستیاران آن اطلاعات حقوقی را در طی دوران آموزش تخصصی خود کسب می‌نمایند رشته تخصصی پزشکی قانونی است . بنابراین تنها متخصصان این رشته هستند که می توانند در این رابطه به کادر درمانی و نیز بیماران کمک نمایند.

از سوی دیگر در تمامی رشته‌های تخصصی، موضوع درخواست مشاوره از همکاران سایر تخصصها، امری کاملاً منطقی و قابل قبول می‌باشد به گونه‌ای که سالانه میلیون‌ها درخواست مشاوره تخصصی از سایر همکاران توسط پزشکان معالج صورت می‌گیرد. 

برای مثال بیماری که مبتلا به دیابت است و قرار است تحت عمل جراحی قرار گیرد و پزشک معالج (‌جراح‌) درخواست مشاوره غدد و همچنین مشاوره قلب ‌برای بیمارش می‌نماید که مسلماً درخواست چنین مشاوره‌ای کاملاً منطقی و لازم می‌باشد و هیچ عقل سلیمی نمی‌تواند چنین درخواستی را زیر سوال ببرد و چنین مدعی شود که یک جراح باید توانایی کنترل قند خون بیماران خود را داشته باشد و یا یک جراح‌، باید قادر باشد وضعیت قلبی بیمار را شخصاً بررسی و در صورت لزوم درمان نماید.
اما مسلماً درخواست چنین مشاوراتی برای هر بیماری که قرار است تحت عمل جراحی قرار گیرد الزامی نیست و در خواست هر مشاوره‌ای باید بر اساس اندیکاسیون صورت پذیرد.

در امر درخواست مشاوره پزشکی قانونی در مقوله رضایت و برائت نیز چنین شرایطی حاکم است و مسلماً تنها و تنها در شرایطی که پزشک معالج قادر به تصمیم گیری منطقی در مورد نحوه اخذ رضایت و برائت از فرد یا افراد واجد حق نباشد درخواست مشاوره از همکارانی  که اطلاعات حقوقی ــ پزشکی دارند صورت خواهد گرفت. برای مثال به تعدادی از مواردی که پزشک معالج قادر به تصمیم گیری منطقی که رعایت مسائل و موارد قانونی نیز در آن شده باشد، نیست اشاره می‌شود:

ــ بیماری که در کماست و همراهی ندارد

ــ کودکی که با مادر خود مراجعه نموده و پدر وی حاضر نیست

ــ  کودکی که با مادر خود مراجعه نموده و مادر مدعی است که پدر ، ایشان را ترک کرده است و از او بی خبرند

ــ کودکی که مادر حضانت وی را بر عهده دارد
ــ کودکی که مادر قیمومّیت وی را بر عهده دارد

ــ کودکی که از بهزیستی آورده شده است 

ــ کودکی که پدر، مخالف درمان وی است اما درمان برای وی لازم است 

ــ کودکی که مادر موافق و پدر مخالف درمان وی است 

ــ سالمندی که از سرای سالمندان‌ یا بهزیستی به بیمارستان آورده شده است 

ــ فرد مسنی که آلزایمر دارد و قادر به تصمیم گیری برای خود نیست

ــ  جوانی که دچار افت سطح هوشیاری است و همراهی ندارد 

ــ زنی که به علت سرطان سرویکس باید هیسترکتومی شود‌، ولی همسر وی مخالفت می‌کند

ــ زنی که مجوز انجام سقط قانونی گرفته است ولی همسر وی مخالفت می‌کندــ زنی که به جهت حفظ جانش کاندید ختم حاملگی اورژانس است اما همسر وی مخالفت می‌کند و پزشک را به مطالبه دیه تهدید می‌کند

ــ دختر مجردی که به علت بارداری نامشروع اقدام به سقط جنایی کرده است و حال با عوارض مراجعه نموده و باید تحت عمل جراحی اورژانس قرار گیرد و درخواست دارد که خانواده وی در جریان امر قرار نگیرند

ــ زنی که تقاضای عمل جراحی زیبایی دارد ولی همسر وی مخالف است 

ــ فردی هوشیار که باید تحت عمل جراحی اورژانس قرار گیرد ولی مخالف انجام عمل است

ــ فردی هوشیار که باید تحت عمل جراحی اورژانس قرار گیرد ولی پدر وی مخالف انجام عمل است

ــ فرد سالمندی که باید تحت عمل جراحی ضروری قرار گیرد و تعدادی از فرزندانش موافق و تعدادی مخالف عمل هستند

ــ فردی که در کماست و خانواده تقاضای off کردن وی از دستگاه ونتیلاتور را دارند 

ــ فردی که به منظور حفظ جانش باید یکی از اندام‌هایش (فرضا پای وی) قطع شود ولی مخالفت می‌کند

ــ بیماری که علی‌رغم وضعیت بحرانی، خواستار ترخیص از بیمارستان است
ــ بیماری که به قصد خودکشی داروی خطرناکی را مصرف کرده است و اجازه درمان نمی‌دهد 

ــ فردی که اقدام به خودکشی به روش‌های دیگر کرده است و اجازه درمان نمی‌دهند

ــ بیماری End stage که همراهان وی از پزشک معالج در‌خواست یوتانازی می‌کنند و کتباً رضایت خود را اعلام می‌دارند 

بیماری Poor prognosis که از پزشک معالج در خواست یوتانازی می‌کند و کتباً رضایت خود را اعلام می‌دارد

ــ  فردی که کانفیوز است 

ــ فردی که IQ پایین‌تر از آن دارد که بتواند برای خود تصمیم بگیرد 

ــ کودکی که ولی وی در دسترس نیست 

ــ بیماران و همراهان مرافعه‌جو که قبل از انجام عمل جراحی پزشک را تهدید می‌کنند

ــ بیمار  Poor prognosis‌‌که جراحی وی با احتمال بسیار بالای فوت وی همراه است و پزشک نگران شکایت بعدی همراهان است

ــ بیماری که هرچه با وی و همراهان وی در خصوص عوارض احتمالی صحبت می‌شود متوجه نمی‌گردد و یا حاضر به قبول آن نیست

ــ بیماری که حاضر به پذیرش درمان نیست و از طرفی بیمارستان را نیز ترک نمی‌کند 

ــ بیمار Poor prognosis ‌ که مدت‌ها در ICU بستری است و علی‌رغم اینکه امکان هیچ اقدام درمانی دیگری برای وی وجود ندارد ولی همراهان حاضر به ترخیص وی نیستند و از طرفی هزینه‌های درمان را هم پرداخت نمی‌کنند!

ــ فرد زیر 18 سال که بدون همراه به بیمارستان مراجعه کرده است و قرار است عمل شود 

ــ نوجوان کارگر افغانی 15 ساله که به علت شکستگی مچ دست لازم است جراحی شود ولی با صاحب کار خود مراجعه کرده است و خانواده وی در افغانستان هستند 

ــ اقدامات درمانی که احتمالاً به باروری و بارداری بیمار آسیب وارد می‌نماید

و ده‌ها و بلکه صدها مورد دیگر که هیچ یک ازکادر درمانی نمی‌دانند در چنین مواردی چه باید کرد!

همانطور که قبلا گفته شد در چنین مواردی پزشک معالج به علت بی‌اطلاعی از قانون، قادر به تصمیم‌گیری نیست و حتی ممکن است تصمیم خلافِ قوانین موجود بگیرد که باعث درگیری جدّی وی شود.

مسلماً در چنین شرایطی نه پزشک محترم معالج و نه‌ هیچ متخصص دیگری قادر به تعین تکلیف و حل مشکل موجود نخواهد بود و این امر همکاران اخلاق پزشکی را نیز شامل می‌شود! این همکاران تنها قادرند پاره‌ای از مسائل اخلاقی مربوط به امر درمان را توصیف و از نظر اخلاقی مورد بحث قرار دهند ولی هرگز نمی‌دانند که قانون در خصوص چنین مواردی چه می‌گوید لذا ورود این عزیزان به مقوله اخذ رضایت و برائت می‌تواند موجب درگیری پزشک معالج و سایر کادر درمانی و همچنین خود ایشان گردد و در چنین مواردی مجازات‌های سنگینی چون زندان در انتظار این همکاران خواهد بود.
حذف مشاوره‌های پزشکی قانونی در امر رضایت برائت در مواردی که در بالا ذکر گردید موجب سردرگمی پزشک در امر تصمیم‌گیری سریع و منطقی برای بیماران می‌شود و این امر حضور بیماران در مراکز درمانی را طولانی‌تر می نماید‌ که چنین شرایطی باعث بروز خسارت چند صد میلیاردی در هر سال به دولت و مردم خواهد شد که این هزینه، هزاران برابر بیشتر از هزینه پرداختی برای چنین مشاوراتی خواهد بود.

 از سوی دیگر عدم رعایت موازین قانونی در امر اخذ رضایت و برائت موجب خواهد گردید که پزشک معالج در خطر محکومیت‌های مکرر در سیستم قضایی و انتظامی باشد که قطعاً چنین امری موجب فرو رفتن کادر درمانی در لاک دفاعی (defense Medicine) خواهد گردید و در نتیجه بیماران بد‌حال و پر‌خطر از دریافت خدمات اورژانس محروم شده و به مراکز دیگر ارجاع می‌شوند و در چنین شرایطی متضرر اصلی بیمارانی خواهند بود که در بین مراکز درمانی سرگردان هستند.

بنابراین ملاحظه می‌کنید که حمایت متخصصان پزشکی قانونی از طریق ارائه مشاوره در مواردی که کادر محترم درمان به علت بی‌اطلاعی از قانون قادر به تصمیم گیری نیستند، نه تنها به نفع پزشکان و سایر کادر درمانی است بلکه موجب حمایت از بیماران نیز خواهد شد.

جا دارد مسئولین محترم وزارت بهداشت در خصوص صدور نامه‌های از این دست‌، ابتدا از انجمن‌های تخصصی مربوطه و یا از هیأت بورد آن رشته نظر کارشناسی اخذ نموده و سپس اقدام به تصمیم گیری و صدور دستور العمل نمایند.

مسلماً صدور اینچنین نامۀ کارشناسی نشده و چالش برانگیز، تبعات جبران ناپذیری در پی خواهد داشت که موجب می‌گردد مدت‌ها وزارت بهداشت، کادر درمانی و بیماران در‌گیر مسائل و مشکلات آن شوند. 

در انتها انجمن پزشکان قانونی و نیز هیأت بورد رشته تخصصی پزشکی قانونی آمادگی خود را جهت همکاری با وزارت محترم بهداشت‌ برای کارشناسی و تصمیم گیری منطقی و حرفه‌ای در امر اخذ رضایت و برائت اعلام می‌دارد.

دکتر کامران آقاخانی

دبیر بورد و رئیس انجمن پزشکان قانونی ایران 

در مجموع با عنایت به آنچه این روزها مورد تاکید صاحب‌نظران، حقوقدانان، پزشکان و متخصصان پزشکی قانونی قرار گرفته است، به نظر می‌رسد بخشنامه معاونت درمان وزارت بهداشت مبنی بر عدم نیاز به مشاوره پزشکان قانونی برای اخذ رضایت و برائت در حالی صادر شده که مواد مختلف قانون مجازات اسلامی از جمله ماده ۱۵۸، ۲۹۵، ۴۹۵، ۴۹۷ و ۶۱۶ بر لزوم اخذ رضایت و برائت آگاهانه تصریح‌ داشته و پیش از این نیز بخشنامه‌های متعددی از طرف وزارت بهداشت صادر شده که چگونگی اخذ رضایت و برائت را تشریح می‌نماید. 

اما نکته قابل تامل این است که چه دستورالعملی صادر شود و چه نشود، صورت مسئله پاک نخواهد شد و موارد چالش برانگیز حقوقی که پزشکان معالج قادر به حل و فصل آن نباشند، همچنان وجود خواهند داشت. برای مواجهه با چنین چالش‌هایی قطعا مناسب‌ترین افراد، همان متخصصان پزشکی قانونی هستند که به واسطه تسلط حقوقی خود، می‌توانند جلوی آسیب به مردم و جامعه پزشکی را بگیرند.

در چنین شرایطی باید منتظر ماند و دید که آیا نظر منتقدین در ساختمان شهرک غرب شنیده شده و این بخشنامه وزارت، لغو خواهد شد؟ یا پزشکان معالج از چنین مشاوره‌های پزشکی - حقوقی محروم مانده و بیش از پیش به سمت پزشکی دفاعی خواهند رفت!