اخذ رضایت و برائت وظیفه پزشک معالج است اما در موارد خاص دریافت مشاوره از متخصصان پزشکی قانونی، ضروری است

در تاریخ اول دی ماه سال جاری، کمیته ملی اخلاق بالینی وزارت بهداشت مصوبه‌ای را صادر کرد که به نوعی فعالیت همکاران متخصص پزشکی قانونی در مراکز درمانی در امر اخذ رضایت و برائت آگاهانه را زیر سوال برده بودند. آقای دکتر جان بابایی معاون درمان وزارت بهداشت هم نظریه این کمیته را تایید کرده و به معاونت‌های درمان دانشگاه‌های سراسر کشور ابلاغ کردند. متاسفانه در جلسه‌ای که این تصمیم گرفته شد، حتی یک متخصص پزشکی قانونی و حتی یک نماینده از انجمن پزشکان قانونی کشور و حتی یک نفر از هیئت بورد رشته پزشکی قانونی حضور نداشت. من فکر می‌کنم وقتی قرار است درمورد گروهی تصمیم‌گیری شود، حداقل عاقلانه‌اش این است که از آن گروه هم سوال شود که نظر شما در این باره چیست؟ 

 

بله این کاملا درست است. گروه آموزشی دانشگاه علوم پزشکی ایران، معاونت درمان این دانشگاه و همینطور معاونت درمان سایر دانشگاه‌ها بارها و بارها اعلام کرده‌اند و اعلام کرده‌ایم که اخذ رضایت و برائت، وظیفه پزشک معالج است و خود پزشک باید این کار را انجام دهد. به دلیل اینکه بیمار حق دارد در کمال آگاهی تصمیم بگیرد که آیا می‌خواهد کاری برای او انجام شود یا خیر. اما در این راه، گاهی مواردی پیش می‌آید که پزشک نمی‌داند باید چه کند. اجازه بدهید من از اینجا، عرایضم را با ذکر مثال ادامه بدهم. تصور کنید جراحی که می‌خواهد بیماری را عمل کند. مثلا جراح توراکس، استاد باز کردن قفسه سینه و اعمال جراحی است که روی توراکس انجام می‌شود. یا مثلا یک جراح قلب، در کار جراحی قلب استاد است. اما اگر بیمار، دیابت داشته باشد و این جراح درخواست مشاوره از همکار فوق تخصص غدد داشته باشد، کار خطایی انجام داده است؟ اگر یک جراح توراکس برای عمل جراحی خود درخواست یک مشاوره فوق تخصص ریه برای بیمارش بدهد، کار اشتباهی انجام داده است؟ طبیعتا پاسخ، «نه» است. به دلیل اینکه اویی که در کار جراحی توراکس استاد است، فوق تخصص ریه و فوق تخصص غدد نیست. بنابراین راهکاری برای این موارد پیش‌بینی شده با عنوان «مشاوره». به‌همین ترتیب درخواست مشاوره یک پزشک از متخصص پزشکی قانونی برای اخذ گواهی رضایت و برائت هم امری قابل قبول و حتی ضروری است. بنابراین در مواردی که پزشک نمی‌داند باید چه کاری انجام دهد، می‌تواند از متخصص پزشکی قانونی درخواست کند که به او مشاوره دهد که با مورد پیش‌آمده، چگونه برخورد کند. بنابراین مسئله اصلا این نیست که متخصصین پزشکی قانونی به جای پزشک معالج در بیمارستان‌ها گواهی رضایت و برائت اخذ کنند. صرفا در مواردی که پزشک معالج نیاز به مشاوره دارد، متخصصان پزشکی قانونی به او مشاوره می‌دهند.

 

بله حتما. تصور کنید کودکی که پدرش به هر دلیل غایب باشد و قانونا پزشک معالج باید برای درمان، از ولی کودک اجازه بگیرد. در این شرایط پزشک معالج از متخصص پزشکی قانونی درخواست مشاوره می‌کند که آیا من می‌توانم با اجازه مادر این کودک را به اتاق عمل ببرم؟ اگر بردم و عارضه‌ای پیش آمد و فرداروزی پدر کودک مراجعه کرد و گفت چه کسی به شما اجازه داده که بچه مرا عمل کنید، من چه پاسخی می‌توانم بدهم؟ در نبود یک شخص مشاور مطلع به امور درمانی و حقوقی یعنی متخصصان پزشکی قانونی، همین مسئله باعث می‌شود این کودک روزها روی تخت بیمارستان بستری بماند، تخت را اشغال کند، به نظام سلامت و خانواده هزینه تحمیل کند تا بلکه پدرش پیدا شود و تعیین تکلیف کند. ولی من متخصص پزشکی قانونی که جزئیات این قانون را می‌‌دانم، راهکار قانونی این مسئله را خیلی راحت و در قالب یک مشاوره به همکارم ارائه می‌کنم و پزشک و بیمار از این بلاتکلیفی خارج می‌شوند.

مثالی دیگر: مرد مسنی دچار فرکچر (شکستگی) گردن فمور شده و الان بستری شده و باید عمل شود. یکی از بچه‌هایش می‌گوید من اجازه عمل نمی‌دهم و اگر دست به پدر من بزنید شکایت می‌کنم ولی دو نفر دیگر از فرزندانش می‌گویند که عمل کنید. پزشک معالج در چنین شرایطی دچار بلاتکلیفی می‌شود. بیمار هم چندین روز در بیمارستان می‌ماند تا اینکه آمبولی کرده و می‌میرد. آیا اگر پزشک معالج درخواست مشاوره پزشک قانونی در امر رضایت و برائت بدهد و اعلام کند که من نمی‌دانم در این شرایط باید چه کنم، امری معقول و منطقی نیست؟

باز هم تکرار می‌کنم. متاسفانه در شورای اخلاق بالینی این مسئله اشتباه جا افتاده و این عزیزان فکر کرده‌اند که متخصص پزشکی قانونی در بیمارستان‌ها، می‌روند از بیماران گواهی رضایت و برائت می‌گیرند. درصورتی که من متخصص پزشکی قانونی – درصورت درخواست مشاوره از سوی پزشک معالج – به موضوع ورود می‌کنم و سوال همکارم را پاسخ می‌دهم.

مثال بعدی: سالمندی را از بهزیستی به بیمارستان منتقل کرده‌اند و باید یک عمل درمانی برای او انجام شود. فرزند دارد ولی فعلا هیچ کدام از فرزندانش حاضر نیستند. چه باید کرد؟

فردی که آلزایمر دارد و به بیمارستان منتقل شده و همراه ندارد و نیاز به عمل فوری دارد.

جوانی با GCS پایین و در کما بدون همراه به بیمارستان منتقل شده، به پدرش هم دسترسی نیست و به علت آسیبی که به اندام تحتانی‌اش وارد شده، لازم است که پای او آمپوته (قطع) شود. پزشک معالج بر سر دوراهی می‌ماند که پای بیمار را قطع کند یا نه. تردید دارد که نکند بیمار پس از به دست آوردن هوشیاری، به علت قطع پا معترض شده و شکایت کند؟ یا نکند ولی بیمار بعدا مراجعه کند و بگوید من ولی بیمار بودم و شما چرا بدون اطلاع من پای بیمار را قطع کردید!؟

خانمی سرطان سرویکس (سرطان دهانه رحم) دارد، باید هیسترکتومی شود ولی همسر او اجازه نمی‌دهد و می‌گوید چون ما فرزندی نداریم و درصورت هیسترکتومی همسرم دیگر باردار نمی‌شود، من اجازه نمی‌دهم. حتی پزشک را تهدید می‌کند. 

نیمه شب گذشته حدود ساعت 2 شب خانم دکتری از بیمارستانی حوالی شهریار با من تماس گرفتند و با من مشورت کردند درمورد خانمی که زایمانش به تاخیر افتاده بود و باید سزارین می‌شد ولی همسرش اجازه نمی‌داد و می‌گفت: «شما حق ندارید همسرم را سزارین کنید، وزارت بهداشت هم گفته سزارین نکنید و همه پزشکان هم می‌گویند سزارین بد است.» در چنین شرایطی تعلل هم باعث مرگ مادر و هم کودک می‌شود. خانم دکتر می‌پرسیدند که من چکار باید بکنم؟ بنده هم راهکار قانونی را به همکارم ارائه کردم.

من از 19 سال قبل در بیمارستان‌های کشور به عنوان متخصص پزشکی قانونی کار کرده‌ام و با هزاران مدل از این سوالات روبه‌رو شده‌ام که حتی گاهی خودم هم پاسخ بسیاری از آنها را نمی‌دانستم و برای پیدا کردن جواب، با حقوقدانان مختلف و حتی با مراجع تقلید نشسته‌ایم و گفت‌وگو کرده‌ایم و راهکاری پیدا کرده‌ایم که هم از نظر قانون و هم از نظر شرع قابل قبول باشد.

اجازه بدهید که مسئله را از یک زاویه دیگر هم بررسی کنیم. اگر در مواردی که ذکر شد، کسی نباشد که به پزشک معالج مشاوره لازم را بدهد و پزشک بترسد و دستش به انجام عمل درمانی نرود، چه اتفاقی می‌افتد؟ من یک سطح ساده از آسیب‌های این مسئله را برای شما گفتم. اینکه بیمار روزهای بیشتری در بیمارستان معطل می‌ماند و تخت اشغال می‌کند و هزینه به خانواده و نظام درمانی کشور تحمیل می‌شود و بیمار دچار عوارض بیشتری می‌شود یا آمبولی می‌کند و جان خود را از دست می‌دهد و .... اما همه اینها یک بخش از مشکلات هستند. اگر پزشک معالج از پشتوانه یک مشاوره تخصصی بهره‌مند نباشد و بترسد و کسی نباشد که با راهنمایی‌های لازم، ترس او را از بین ببرد، بیشترین و اصلی‌ترین آسیب‌ها، متوجه بیمار خواهد شد. شما بیماری را درنظر بگیرید که به علت ترومایی که به جمجمه‌اش وارد شده، او را به بیمارستان منتقل می‌کنند. پزشک، بیمار را بستری کرده و اینطور تشخیص می‌دهد که این بیمار به احتمال 95 درصد خواهد مرد ولی به احتمال 5 درصد هم ممکن است که اگر بیمار را به اتاق عمل برده و جراحی کنند، زنده بماند. ولی پزشک می‌ترسد که نکند همان وضعیت با احتمال 95 درصد یعنی مرگ بیمار پیش بیاید و در شرایطی که من هیچ حامی ندارم، خانواده بیمار از من شکایت کند و ادامه ماجرا. در چنین شرایطی پزشک، ممکن است این ریسک را قبول نکند و بیمار را اصطلاحا رد کند. می‌گوید بیمارتان را به بیمارستان دیگری ببرید ما در اینجا امکانات لازم را نداریم. بیمار، به بیمارستان دیگری منتقل می‌شود. در بیمارستان دوم هم پزشکی که در لاک دفاعی فرو رفته، همین رویه را در پیش می‌گیرد و در نهایت بیمار جان می‌دهد. چه کسی متضرر شده است؟ 

ضمن اینکه نظام سلامت هم به شکل‌های مختلف از این وضعیت آسیب خواهد دید. به عنوان مثال من فقط یک مورد از کمک‌های متخصصان پزشکی قانونی را در بیمارستان‌هایی که حضور دارند، برای شما بگویم. در بیمارستان‌هایی که متخصصان پزشکی قانونی حضور ندارند، پزشکان بسیاری از بیمارانی که حتی اندیکاسیون ارجاع به پزشکی قانونی ندارند را به این سازمان می‌فرستند و بخش تشریح پزشکی قانونی مملو از بیمارانی است که بی‌مورد برای تشریح منتقل شده و باید اتوپسی شوند. چرا چنین اتفاقی می‌افتد؟‌ چون پزشک در چنین بیمارستان‌هایی پشتوانه مشاوره یک متخصص پزشکی قانونی را ندارد و در نتیجه می‌ترسد که بیمار از او شکایت کند. مثلا پزشکی یک بیمار را چند روز پیش عمل کرده و حالا بیمار به دلیل سکته فوت کرده است. ولی پزشک می‌ترسد که خانواده این بیمار توجیه نشوند و بعدا از پزشک شکایت کنند. بنابراین بیمار را به پزشکی قانونی می‌فرستند. درصورتی که سازمان پزشکی قانونی باید اجساد خاصی که ناشی از ضرب‌وجرح، تصادف، درگیری، چاقوخوردگی، گلوله‌خوردگی و مرگ‌های مشکوک هستند را ببیند. اما مجبور است وقت و نیروی خود را برای دیدن تعداد زیادی بیمار که بی‌دلیل از بیمارستان‌های مختلف ارجاع شده‌اند، صرف کند و نمی‌تواند این نیرو را صرف مواردی کند که سیستم قضایی برای حفاظت از امنیت مردم به آنها ارجاع کرده است. ولی در بیمارستان‌هایی که متخصصان پزشکی قانونی حضور دارند مثل بیمارستان‌های حضرت رسول(ص)، فیروزگر، شریعتی، شهدای تجریش، شهدای هفتم تیر، امام حسین(ع) و بسیاری دیگر، پرونده همه بیماران فوتی به دفتر متخصص پزشکی قانونی بیمارستان می‌رود، بررسی می‌شود، جسد معاینه و احراز هویت می‌شود، با خانواده صحبت می‌شود و خانواده توجیه می‌شود که سیر بیماری عزیز شما چنین و چنان بوده و در نهایت هم به این دلیل منجر به مرگ شده است. حالا هم اگر می‌خواهید شکایت کنید، راهش این است و اگر هم توجیه شده‌اید و شکایتی ندارید، گواهی فوت صادر می‌شود. هم مردم دیگر گرفتار نیستند و علاوه بر غم از دست دادن عزیزشان، مشکلات دیگری تحمل نمی‌کنند، هم فشار از روی سالن تشریح سازمان پزشکی قانونی برداشته می‌شود.

 

ما نامه‌نگاری‌هایی داشته‌ایم با مسئولین محترم وزارت بهداشت و امیدواریم که بتوانیم هرچه‌زودتر با این عزیزان جلساتی داشته باشیم. درخواست من از معاونت آموزشی و معاونت درمان وزارت بهداشت این است که دستور دهند کارگروه‌هایی تشکیل شود تا مطالعات و بررسی‌هایی درمورد همه کشورهای جهان انجام دهند و ببینند که این رشته Forensic Medicine Clinical در دنیا چه جایگاهی دارد؟ از کشورهای پیشرفته همچون آمریکا و انگلیس و کانادا و استرالیا گرفته تا کشورهای جهان سوم مثل بنگلادش.‌ ما همینطور که سعی می‌کنیم در رشته‌های تخصصی دیگر از بقیه دنیا عقب نباشیم، باید به این رشته تخصصی هم توجه کنیم و متخصصان این رشته را باور کنیم. ما می‌توانیم حرف‌های زیادی برای گفتن داشته باشیم. درخواست اصلی ما این است که وزارت محترم بهداشت، نگاه بهتری به این رشته داشته باشند و بیایند با مسئولین، با اعضای بورد، با اعضای انجمن، با اعضای هیئت علمی دانشگاه‌ها جلساتی را برگزار کنند و حرف‌های ما را بشنوند. پیشنهاد دیگری هم داریم. اینکه از بین بیمارستان‌های دولتی، خصوصی، آموزشی، رؤسای صد بیمارستان را به انتخاب خودشان دعوت کنند و از آنها بپرسند که کارایی متخصصان پزشکی قانونی در بیمارستان شما تا چه حد است؟ و آیا از خدمات آنها راضی هستید یا نه. اگر همه گفتند ناراضی هستیم که مشخص است ما راه را خطا رفته‌ایم. ولی اگر این جمع اعلام کردند که رضایت دارند چه؟ من خودم شخصا این بررسی و نظرسنجی را چهارسال پیش انجام دادم و بالای 95 درصد اعلام کردند که حضور متخصصان پزشکی قانونی در بیمارستان‌ها لازم و ضروری است. درخواست ما فقط همین است که ببینند دنیا کجاست و ما کجا ایستاده‌ایم. ضمن اینکه خود ما استقبال می‌کنیم که کوریکلوم ما مورد بررسی قرار گیرد و اگر لازم است تغییری در آن انجام شود، درمورد آن مطالعه و بررسی صورت گیرد. ما کاملا آماده هستیم که براساس رفرنس‌های روز دنیا این کار انجام پذیرد. شاید خیلی از وظایف و اختیاراتی که در سال 1379 نوشته و با امضای دکتر پزشکیان ابلاغ شد، نیاز به تغییر داشته باشد. ما آماده‌ایم که بر اساس دانش روز و رفرنس‌های معتبر دنیا مورد بازنگری قرار گیرد.

و در نهایت درمورد رضایت و برائت، همه ما متخصصان پزشکی قانونی معتقدیم که رضایت و برائت باید توسط پزشک معالج گرفته شود. ولی در مواردی که پزشک معالج نمی‌داند که باید چه کند و توانایی تصمیم‌گیری ندارد و قانون را نمی‌داند، می‌تواند از ما کمک بخواهد و مسلما هزینه‌ای که برای این مشاوره‌ها پرداخت می‌شود، یک صدهزارم آن هزینه‌ای نیست که بر اثر انجام نشدن این مشاوره‌ها به نظام سلامت تحمیل خواهد شد.