خرید بیمه‌های مسئولیت حرفه‌ای پزشکان، از توهم حمایت تا حمایت واقعی!

متاسفانه برخی شرکت‌های بیمه با تبلیغ در خصوص محاسبه دیه به نرخ یوم الادا و نیز تعویق سنوات پرداخت، این موارد را بعنوان شرایط خاص خود و متفاوت از سایر شرکت‌ها معرفی نموده و در سایه این تبلیغ گمراه کننده و جلب نظر خریدار، از برخی تعهدات مهم و عمده خود علیرغم عدم مغایرت ایفای این تعهدات با شرایط عمومی مورد تایید سازمان بیمه مرکزی، می‌گریزند. 

توجه به این نکته لازم است که مطابق قانون، در عقد قرارداد بیمه شرایط خصوصی شرکت بیمه بر شرایط عمومی بیمه تقدم داشته و در واقع گاه علیرغم وجود ضوابط و مجوزهای بیمه مرکزی، در شرایط خصوصی یک شرکت بیمه، راه‌هایی برای فرار از پرداخت خسارت پیش بینی می‌‌شود که بی‌دقتی خریدار و قانونی بودن شیوه به کار رفته باعث متضرر شدن خریدار و‌عدم امکان دریافت خسارت از بیمه خواهد شد که ذیلا به برخی موارد مهم اشاره می‌نمایم:

1-   در قرارداد برخی شرکت‌های بیمه، با افزودن عبارت «حداکثر تعهد ریالی در دوره قرارداد» حداکثر مبلغ ریالی دیه فقط و فقط برای یک بار در طی دوره یک‌ساله قرارداد قابل پرداخت است. به عبارت دیگر، در صورت اتفاق منجر به فوت بیمار، پزشک ناچار است فورا و حتی قبل از طی مراحل قانونی پرداخت مبلغ دیه توسط شرکت، فورا اقدام به خرید بیمه دیگری برای اتفاقات محتمل آینده نماید. مثلا اگر مبلغ دیه کامل که در سال ۹۹ معادل ۴۴۰ میلیون تومان تعیین شده و پزشک در یک خطای ناخواسته در یک عمل جراحی باعث نابینایی یک چشم بیمار شده و دیر یا زود ناگزیر از پرداخت مبلغ ۲۲۰ میلیون دیه به بیمار باشد، در صورتیکه با پوشش همین بیمه در هفته بعد در خطای دیگری باعث فوت بیمار دیگری بشود، صرفا موفق به دریافت نصف مبلغ دیه از شرکت بیمه خواهد شد، حال آنکه عموما همکاران ما چنین تصوری از پوشش بیمه مسئولیت و خرید بیمه ندارند. البته یکی از شرکت‌های دولتی بیمه (‌بعلت اجتناب از تبلیغات نام شرکت‌ها در این یادداشت ذکر نمی‌شود‌) در شرایط خصوصی فروش بیمه چنین شرطی قایل نشده و تعداد نامحدودی خسارت را در بازه زمانی قرارداد تحت پوشش قرار میدهد و ممکن است بی‌دقتی همکاران ما باعث شود که تصور کنند همه بیمه‌ها چنین پوششی به خریدار خود می‌دهند!

2-    در برخی بیمه‌نامه‌ها علی‌رغم عدم قید محدودیت تعداد دفعات پرداخت، از عبارت «حداکثر تعهد ریالی در هر سانحه» به جای هر بیمار استفاده می‌شود. در اینصورت چنانچه در یک پروسیجر پزشکی به مادر باردار آسیبی وارد شده و جنین نیز فوت نماید، چنانچه جمع ریالی دیه مادر و جنین از حداکثر تعهد ریالی بیمه بالاتر باشد، به علت اینکه شرط «هر سانحه» به جای «هر شخص» لحاظ شده، پزشک بر خلاف تصور خود نتواند مبلغ محکوم شده را از شرکت بیمه دریافت نماید.

3-   علی‌رغم ذکر پرداخت دیه به نرخ یوم‌الادا در قرارداد، عبارت «تا سقف حداکثر تعهدات مالی» نیز در همه قراردادها اضافه می‌شود و یا اینکه در جایی دیگر از قرارداد سقف ریالی تعهدات در هر سانحه یا هر شخص قید شده است. تصور پزشک این است که اگر در سال ۹۹ که مبلغ دیه ۴۴۰ میلیون است، خطایی منجر به فوت مرتکب شود که در سال ۱۴۰۳ محکوم به پرداخت دیه کامل شده و دیه در آن سال به یک میلیارد تومان رسیده باشد، با درج شرط دیه به مبلغ روز، مبلغ یک میلیارد تومان از طریق بیمه پرداخت می شود که این نیز خیالی باطل بوده و شرکت بیمه به هیچ عنوان بیش از سقف تعهد قرارداد که سقف سرمایه خریداری شده است را نمی‌پردازد. استفاده از این شرط صرفا در صورتی امکان پذیر است که محکومیت پزشک در حد کسری از دیه باشد که با اعمال نرخ به روز شده از حداکثر مبلغ ریالی تعهد شرکت در زمان قرارداد تجاوز ننماید و یا در زمان خرید بیمه سقف تعهدات بالاتری را اخذ نموده باشد.

جامعه پزشکی بعنوان خریدار بیمه، امتیازات بالقوه بسیار زیادی دارد که متاسفانه تاکنون نهادها و انجمن‌های صنفی ما استفاده هدفمند و درستی از این امتیازات ننموده‌اند. مهمترین امتیاز ما تعداد زیاد ماست که می‌تواند در چانه زنی و رایزنی های دسته جمعی شرکت‌های بیمه را تا حدود سقف شرایط و امکانات حمایتی مورد پذیرش بیمه مرکزی به همکاری با جامعه پزشکی و تمکین خواسته‌های قانونی ما وادار نماید.

از طرفی اخذ مشاوره بیمه‌ای توسط سازمان نظام پزشکی و انجمن‌های صنفی باید حتی الامکان با رعایت پیشگیری از تعارض منافع و از کارشناسان حقوقی غیر فعال در بازار بیمه صورت پذیرد. 

20 خرداد ۱۳۹۹