چگونگی برخورداری از پوشش بیمه‌ای افراد فاقد بیمه درمان

به گزارش پایگاه خبری پزشکان و قانون (پالنا)، محمد حسینی در نشست شورای اطلاع رسانی بیمه سلامت استان تهران، گفت: با توجه به شیوع بیماری کرونا از اوایل اسفند سال گذشته با توجه به این که زمان دقیق خروج آن از کشور مشخص نیست، کادر درمان و حوزه‌های وابسته به آن در تلاش هستند تا ضمن حفظ ایمنی و سلامت جامعه به زندگی مسالمت آمیز با کرونا ضمن رعایت نکات بهداشتی عادت کنیم.

مدیرکل بیمه سلامت استان تهران ادامه داد: ۳ میلیون و ۷۰۰ هزار نفر در استان تهران تحت پوشش بیمه سلامت هستند، این استان بیشترین آمار بیمه شدگان سلامت همگانی را دارد، افراد می‌توانند با مراجعه به ۸۸ دفتر پیشخوان دولت که ۵۸ مورد آن در شهر تهران و ۳۰ مورد در شهرستان‌های استان تهران هستند، متقاضی دریافت بیمه شوند. هزینه بیمه ماهانه ۵۵ هزار و ۷۰۰ تومان است که برای یک سال معادل ۶۶۸ هزار و ۴۰۰ تومان برآورد می‌شود.

وی افزود: البته ممکن است افرادی به مراکز پیشخوان دولت مراجعه کنند و تقاضا داشته باشند تا بیمه آنها به شکل یارانه دولت پرداخت شود. از این رو با خود اظهاری و فعال شدن بخش ارزیابی وسع، وزارت تعاون ظرف یک ماه نتیجه این درخواست را بررسی کرده و بر اساس دهک‌های اعلام شده فرد یا به شکل رایگان و یا به شکل پرداخت ۵۰ درصد از حق بیمه خود بیمه و یا بر اساس دهک درآمدی با پرداخت کامل حق بیمه، بیمه خواهد شد.

حسینی گفت: در سال گذشته قانون ۱۰ روز انتظار پس از بیمه شدن برای بیمه سلامت برقرار بود، با توجه به بروز بیماری کرونا و بررسی‌های انجام شده در نظر گرفتیم تا افرادی که با مشکلات اورژانسی نیاز به دریافت خدمات دارند بتوانند بر اساس مصوبه ای خاص شامل این قانون نشوند. این قانون برای آن در نظر گرفته شده بود تا مردم عادت کنند پیش از زمانی که نیاز زبه خدمات بیمه‌ای دارند اقدام به بیمه شدن کنند تا گردش مالی بیمه‌ها به مشکل نخورد.

مدیرکل بیمه سلامت استان تهران با اشاره به مصوباتی که می‌تواند برای خدمات اورژانسی انتظار ۱۰ روزه را حذف کند گفت: اگر بیماران به شکل اورژانسی به بیمارستان مراجعه کنند با توجه به درجات مشخص شده از میزان اورژانسی بودن خدمات که توسط پرستار و یا پزشک اورژانس مکتوب می‌شود می‌توانند به مراکز پیشخوان دولت مراجعه کرده و بلافاصله دفترچه بیمه را دریافت کنند و دیگر مشمول زمان انتظار نخواهند شد، تاکنون ۱۰۵ هزار نفر درخواست ارزیابی وسع داده‌اند که از این تعداد ۹۲ درصد آنها از طریق وزارت تعاون کار و رفاه اجتماعی ارزیابی شدند و ۲۸۲ هزار نفر پیامک را دریافت کرده و برای ۷۵ هزار نفر دفترچه بیمه صادر شده است که از این تعداد ۶۲ هزار نفر در دهک‌های درآمدی اول تا سوم قرار گرفته بودند که به شکل رایگان بیمه شدند.

وی در خصوص تمدید دفترچه های بیمه در زمان شیوع بیماری کرونا اظهار کرد: حدود ۲ میلیون و ۴۴۰ هزار نفر در تهران بیمه سلامت همگانی، حدود ۲۸۰ هزار نفر بیمه روستایی و ۱۱۵ هزار نفر بیمه سایر اقشار و ... دارند که یکی از نیازهای آنها تمدید دفترچه‌های بیمه بود. با توجه به این که در زمان شیوع کرونا نمی‌توانستیم برای اقدامات تجمعی مجوزی داشته باشیم،   در نظر گرفتیم تا تمدید دفترچه های بیمه به شکل خودکار اتفاق افتد. از سوی دیگر برخی از مردم هم بودند که هنوز دفترچه های بیمه شان برگه سفید داشت در حالی که تاریخ آن منقضی شده بود. با توجه به این که برگه های دفترچه بیمه به شکل صد در صد وارداتی هستند، درنظر گرفتیم برای کاهش هزینه ها همان دفترچه ها مجددا تمدید اعتبار شوند تا بتوانیم صرفه جویی کنیم.

حسینی ادامه داد: از سوی دیگر کرونا توانست ما را در پیشبرد اهدافی که برای خدمات الکترونیکی داشتیم به سمت جلو هدایت کند. اکنون ۷۰ درصد از پزشکان طرف قرارداد ما در تهران از طریق سامانه های مختلف استحقاق سنجی الکترونیک آموزش خدمات را برای ارائه ویزیت ویا سایر خدمات گرفته اند. این رقم باید تا آخر تیر ماه به صد در صد پزشکان طرف قراردادمان برسد. همچنین بر اساس برنامه ریزی‌های صورت گرفته در نظر داریم تا پایان آذرماه سالجاری ۸۰ درصد مراکز طرف قرارداد بتوانند نسخه‌ای را که پزشکان به شکل الکترونیک نوشتند به بیمار ارائه کنند. در این زمینه وب سرویس‌ها برای ارائه خدمات آماده است که با متصل شدن به آزمایشگاه الکترونیک بیمه سلامت می‌توانند خدمات مقتضی را ارائه دهند.

مدیرکل بیمه سلامت استان تهران در خصوص مزایای این طرح گفت: اکنون اگر بیماری با در دست داشتن نسخه فیزیکی به داروخانه مراجعه کند و داروخانه تنها چند قلم از داروهای نوشته شده را داشته باشد با خط خوردن نسخه بیمار دیگر نمی تواند سایر داروها را با پوشش بیمه ای از داروخانه دیگری دریافت کند، اما با این طرح بیمار می تواند اقلام دارویی را در صورت موجود نبودن در یک داروخانه از سایر داروخانه‌ها نیز دریافت کند.

وی اضافه کرد: همچنین در صورتی که پزشک بخواهد برای بیماری که دفترچه بیمه اش برگه سفید دارد اما از صحت تاریخ اعتبار آن مطلع نیست، دارویی بنویسد می تواند نسخه را از طریق کدهای اعلام شده احراز کند. از این رو چهار روش برای استحقاق سنجی دفترچه بیمه بیمار وجود دارد. روش اول پنل نسخه نویسی، روش دوم اپلیکشن موبایل، روش سوم نرم افزارهای تایید شده توسط وزارت بهداشت و چهارم کد دستوری *۱۶۶۶#؛ که از این طریق علاوه بر طرفین قرارداد بیمه سلامت طرفین قرارداد بیمه تامین اجتماعی هم می توانند با استفاده از این کد از مدت اعتبار دفترچه خود مطلع شوند.

حسینی ادامه داد: از ۵۴ بیمارستان دانشگاهی طرف قراردادی ما ۳۴ بیمارستان دانشگاهی برای رسیدگی الکترونیک به اسناد آماده هستند. همچنین ۲۰ بیمارستان وابسته به دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی باقی مانده است که اقدامات لازم برای دو بیمارستان لقمان و مسیح دانشوری در دست اقدام است. همچنین ۷۰ بیمارستان خصوصی، غیر دولتی خیریه و دولتی نیز طرف قرارداد ما هستند که ۲۸ بیمارستان طریقه کار با سیستم را آموزش دیدند و ۴۳ بیمارستان نیز طی روزهای آتی آموزش‌های لازم را خواهند دید، شیوع کرونا باعث شد بیش از قبل به تدریج به سمت حذف دفترچه برویم و بتوانیم ارائه خدمات در این قالب را بهبود ببخشیم.

مدیرکل بیمه سلامت استان تهران به طرح تجمیعی بیمه‌های پایه و تکمیلی که پایلوت آن در استان تهران اجرا می شود اشاره کرد و افزود: این طرح را از بازنشسته‌ها که علاوه بر بیمه سلامت، بیمه تکمیلی آتیه سازان داشتند شروع کردیم. این طرح می تواند به شکل گسترده ای از اتلاف زمان برای این افراد جلوگیری کند. پیش از آن بیمار مجبور بود تا پس از دریافت خدمات از بیمارستان‌هایی که طرف قرارداد بیمه سلامت نبودند، برای رسیدگی به اسناد مراجعاتی ابتدا به بیمه سلامت و سپس به بیمه تکمیلی خود داشته باشند. با قرارداد انعقاد شده این کار از سوی بیمه تکمیلی صورت گرفته و سپس اسناد به بیمه سلامت ارجاع داده می‌شود. در دو ماه گذشته هزار نفر از این شکل از خدمات استفاده کردند. در گام بعدی نیز که از ابتدای تیر ماه آغاز شد قرار بر این شد تا گروه ایثارگران نیز که بیمه تکمیلی دی را دارند در استان تهران بتوانند این گونه خدمات را به شکل پایلوت دریافت کنند.

وی در خصوص میزان مطالبات پرداخت شده بیمه سلامت به مراکز درمانی و خدماتی گفت: در مراکز خصوصی اعم از داروخانه‌ها و آزمایشگاه‌ها و غیره مطالبات تا اردیبهشت ماه امسال پرداخت شده است. همچنین در مراکز بیمارستانی نیز پرداخت‌های ما تا فروردین ماه بوده است که طی هفته آینده علی‌الحساب اردیبهشت ماه دانشگاه‌های دولتی را نیز پرداخت می کنیم. البته همچنان بدهی‌هایی از سال ۹۸ باقی مانده است. در واقع تا انتهای آبان ماه مطالبات را تسویه کرده‌ایم و مابقی نیز طی هفته ها یا ماه‌های آتی پرداخت خواهد شد.

به گزارش ایسنا در ادامه مریم حسینی معاون بیمه خدمات سلامت استان تهران با اشاره به اقدامات این سازمان برای حفظ پرسنل و ارباب رجوع در هنگام شیوع کرونا تصریح کرد: پروتکل‌های مختلفی در راستای رعایت نکات بهداشتی تهیه کردیم. همچنین با برگزاری نشستی با حضور اعضای هیات علمی بیمارستان امام خمینی (ره) نکات بهداشتی در خصوص این ویروس را به کارمندان خود آموزش دادیم. همچنین پزشکانی که استخدام بیمه سلامت هستند از طریق سامانه ۱۶۶۶ پاسخگوی سوالات مردم بودند.

وی در پایان اضافه کرد پزشکان و موسسات طرف قرارداد نیز طی این مدت آموزش‌های لازم را برای ارائه خدمات به شکل مجازی یا حضوری از سوی ما دریافت کرده اند. همچنین از آنجایی که برخی از خدمات مرتبط با بیماری کرونا تحت پوشش بیمه سلامت نبود، دو کد برای سی تی اسکن ریه و همچنین کدی برای ارائه داروهای پر استفاده برای درمان این بیماری مانند هیدروکسی کلروتین در سامانه‌های ما تعریف شد.