چرا ایران وارد موج سوم کرونا شد؟

به گزارش پایگاه خبری پزشکان و قانون (پالنا)، دکتر "مصطفی شکوهی" در گفت و گوی تفصیلی با ایسنا، با تحلیلی از آخرین وضعیت مبتلایان و مرگ و میر ناشی از کووید ۱۹ گفت: بر اساس آخرین گزارش سازمان بهداشت جهانی، از شروع اپیدمی تاکنون تقریبا ۳۹ میلیون مبتلا به کووید ۱۹ در سطح دنیا گزارش شده است که از این میان، بالغ بر یک میلیون منتج به مرگ شده است ضمن آنکه باید این تاکید را داشته باشیم که درصد بسیار بالایی از افراد مبتلا به این بیماری به علت نداشتن علائم بیماری یا مبتلا شدن به فرم های خفیف آن در این شمارش ها قرار نمی گیرند و این بدان معناست که تعداد مبتلایان با این بیماری با احتمال بسیار بالایی بیش از ۳۹ میلیون نفری است که تابحال شناسایی و گزارش شده اند.

وی با بیان اینکه کشورهای مختلف رویکردی ها مختلفی در شناسایی مبتلایان دارند افزود: به طور مثال، کشورهای آسیای شرقی سعی بر آن دارند که حتی افراد مشکوک و یا افرادی که با افراد مبتلا مواجهه داشته اند را هم مورد بررسی تست های تشخیصی قرار دهند که منجر به بهبود برآوردها و شمارش ها در آن کشورها شده بود اما در برخی دیگر از کشورها مثل آلمان کمی بعد از گسترش اپیدمی در این کشور، تعداد تست های تشیخصی را بطور قابل ملاحظه ای افزایش دادند که این اقدام باعث شد خیلی از مبتلایان، حتی بدون علامت ها نیز شناسایی شوند که این نشان از اهمیت بسیار بالای اقدام سریع در شناسایی افراد مبتلا (علی الخصوص افراد مبتلا بدون علائم) و در نتیجه کنترل این اپیدمی دارد.

این اپیدمیولوژیست در پاسخ به این سوال که چه گروه های سنی در معرض ابتلای به این بیماری قرار دارند گفت: در شروع اپیدمی، گزارش ها نشان می داد که گروه‌های سنی بالغین و سالمندان در معرض خطر بیشتری برای ابتلا به بیماری کووید ۱۹ قرار دارند، در حالی که گروه‌های سنی پایین تر از ۱۹ سال کمتر در معرض خطر بودند که علت آن هم مشخص بود چرا که بسیاری از مداخلات بهداشت عمومی ارگان های آموزشی و تفریحی را هدف قرار داده بودند که با این مداخلات، سعی شده بود که مواجهه گروههای سنی پایین را کاهش دهند.

شکوهی ادامه داد: با گذر زمان و با از سرگیری و باز شدن برخی از این مراکز، در معرض خطر بودن گروه‌های سنی پایین تر هم تا حدودی خودش را نشان داد. به طور مثال گزارش مرکز کنترل و پیشگیری از بیماری ها ایالات متحده (علت اینکه این کشور برای مثال انتخاب شده این است که داده های به روز شده بهتری را نسبت به سایر کشورهای دیگر دارد)، نشان داده که از کل تعداد مبتلایان در ماه می سال ۲۰۲۰، ۲.۳ درصد آنها در گروه سنی صفر تا ۹ سال، ۵.۱ درصد مبتلایان در گروه های سنی ۱۰ تا ۱۹ سال بودند، در حالی که این اعداد در ادامه اپیدمی افزایش یافتند بطوریکه در ماه آگوست سال ۲۰۲۰ ، تقریبا ۴ درصد کل مبتلایان را گروه های سنی بین صفر تا ۹ سال و ۱۱.۵ درصد کل مبتلایان نیز در گروه های سنی بین ۱۰ تا ۱۹ سال قرار داشتند.

وی افزود: داده های کشور کانادا تا ماه اکتبر سال ۲۰۲۰ هم نشان می دهد که افراد زیر ۱۹ سال تقریبا ۱۱ درصد کل مبتلایان را در برگفته اند، که البته این عدد در اوایل اپیدمی کمتر بود. در مجموع تمامی این آمارها نشان می دهند که تقریبا تمامی گروه های سنی، از جمله کودکان، مستعد ابتلا به این عفونت هستند.

این اپیدمیولوژیست دانشگاه تورنتو کانادا با تاکید بر اینکه داده‌های خیلی از کشورها نشان می دهند که مرگ ناشی از کووید ۱۹ در گروه‌های سنی پایین، کم بوده است افزود: گزارش های علمی نشان می دهند که شکل حاد این بیماری در کودکان خیلی کمتر دیده می شود و داده های تجمیع شده چندین کشور (فرانسه، آلمان، ایتالیا، اسپانیا، بریتانیا و ایلات متحده) تا ماه می سال ۲۰۲۰ نیز نشان داده که فقط ۴۴ مرگ ناشی از کووید در گروه های سنی بین صفر تا ۱۹سال گزارش شده است.

این محقق دانشکده بهداشت دانشگاه تورنتو در بخش دیگری از گفت و گوی خود با ایسنا در پاسخ به چرایی ورود زودتر ایران به موج سوم کرونا قبل از سایر کشورهای دنیا نیز گفت: همه کشورهای دنیا یک «زمان طلایی» را در اختیار داشتند تا بتوانند از اوج گرفتن بیماری جلوگیری کنند. کشورهایی مانند کره جنوبی، سنگاپور و هنگ کنگ توانستند از این زمان طلایی استفاده کرده و این اپیدمی را مهار و مدیریت کنند. اما خیلی از کشورهای دیگر از جمله ایران متاسفانه از این زمان طلایی که در اختیار داشتند به خوبی استفاده نکردند.

شکوهی با تاکید بر اینکه برای عفونت ها یا بیماری هایی این چنینی که به شکل تصاعدی پیش می روند، اگر در روزهای اول اپیدمی اقدامی صورت نگیرد، مهار آن برای سیاست گذاران دیگر به این راحتی نخواهد بود افزود: وقتی یک موش وارد خونه می شود و سوراخی درست می کند، نمی توان با بستن آن سوراخ انتظار داشت که دیگر آن موش را مشاهده نکنیم. تا خود موش را نگیریم و آن را از خانه دور نکنیم، موش می تواند از هر سوراخ دیگری خود را دوباره به ما نشان دهد. اگرچه این یک مثال ساده است، اما به خوبی نشان دهنده چرایی عدم کنترل و مهار این ایپدمی، این غول سرکش، در کشور ما و خیلی از کشورهای دیگر دنیا است.

این اپیدمیولوژیست با اشاربه به اینکه کنترل این ایپدمی نیازمند به کار گرفتن همه اقدامات با هم است تصریح کرد: همه اقدامات باید با هم انجام شوند تا اینکه بتوانیم تا حدی خوش بین با کنترل این اپیدمی باشیم. یک خودرو برای اینکه به کار بیفتد و راه برود نیازمند داشتن همه اجزای مورد نیاز و فعال بودن همه آنها در زمان حرکت است. نمی توان انتظار داشت که چون خودروی ما ۴ چرخ و یک فرمان و یک بوق دارد پس باید به خوبی کار کند. موضوع کنترل اپیدمی کووید ۱۹ هم به همین شکل است. برای اینکه پاسخ درستی از اقدامات بگیریم، ما نیازمند مداخلات در سطح بسیار وسیع و البته همه مداخلات با هم بودیم.

وی ادامه داد: تعطیلی چند مراکز آموزشی، ورزشی، تفریحی، مذهبی و ... اگرچه اقدامات لازم بودند، اما کافی نبودند. برای اینکه این دو مفهوم را بهتر درک کنیم (که می توانند برای توجیه عدم کنترل کووید ۱۹ کمک کننده باشند)؛ فکر کنید که شما یک صوت از راه دور را می شنوید اما گویا نیست. برای اینکه این صوت را بفهمیم، تنها لازمه آن ناشنوا نبودن نیست، بلکه حتی برای افراد شنوا هم چندین لازمه دیگر همزمان وجود دارد: باید به آن نزدیک تر شویم تا بهتر متوجه شویم، باید زبان آن صوت را هم بدانیم، باید آن صوت واضح باشد و ... بنابراین، برای اینکه ما بتوانیم بهتر این ایپدمی را کنترل کنیم، نیاز داریم "همه اقدامات لازم" را با هم به کار بگیریم.

این دکترای اپیدمیولوژی و آمار حیاتی با بیان اینکه در ایران، ما هنوز نمی توانیم به شکل مناسب و قابل قبولی فاصله گذاری های اجتماعی و فیزیکی را به خوبی رعایت کنیم، افزود: دیدن تجمع بسیار بالای افراد داخل متروها در تهران باعث نگرانی است؛ که البته در خیلی از این موارد، باید سیاستگذارن را مقصر اصلی معرفی کرد. در خیلی از کشورهای دنیا، تجمعات بسیار نزدیک بالای ۵ یا ۱۰ نفر با شدیدترین واکنش ها همراه می شود، اما در ایران این موضوع از اهمیت بالایی برخوردار نبوده است. تجمعات مذهبی و غیرمذهبی اگرچه کاهش هایی داشته اند، اما باید قبول کنیم که اقدامات بسیار بیشتری و بزرگتری را نیاز داشتیم.

شکوهی ادامه داد: اگرچه تست های تشخیصی بیشتر شده اند، اما نیازمند تست های بیشتر با پوشش جمعیت های بیشتری هستیم. به طور مثال می توانستیم مراکز ارائه دهنده تست های تشخیصی را از بیمارستان ها و آزمایشگاه‌ها به محله ها و مناطق متعدد داخل شهر و یا حتی مراکز سیار برده که رفت آمد افراد کمتر شوند (کاری که کره جنوبی به خوبی اجرا کرد و موفق شد). می توانستیم پوشش اجباری ماسک ها را از همان روزهای اول اپیدمی شروع کنیم (کاری که کشور ویتنام به خوبی انجام داد). ما وقتی فرصت های طلایی روزهای ابتدایی را از دست دادیم، نمی توان انتظار داشت که مردم به راحتی به دستورالعمل های وزارت بهداشت عمل کنند.

وی با تاکید بر اینکه در همان روزهای اول می توانستیم فرهنگ سازی کرده و خطرات ناشی از این بیماری را با مردم به اشتراک گذاشته و همه مردم را با دستورالعمل ها همراه کنیم تصریح کرد: فرهنگ شست و شوی مکرر دست ها در طول این اپیدمی با تاخیر همراه بود. زدن ماسک با تاخیر همراه بود. شناسایی افراد با تاخیر همراه بود و هنوز هم هست. تعطیلات یا به شکل نامنظم اجرا شدند و یا به شکل نیمه تعطیلی در آمدند که عملا اهمیت این مداخله را زیر سوال می برد. در این میان، ناهماهنگی های نهادهای دولتی، مذهبی، غیرمذهبی و ... با ستاد ملی مدیریت کرونا هم بی تاثیر نبود. یکی از اهمیت زدن ماسک می گفت، یکی دیگر خیر. یکی از تعطیلی تجمات می گفت، یکی دیگر خیر؟ یکی نسخه های کشوری برای مدیریت کرونا می پیچید، یکی از نسخه های استانی و حتی شهرستانی صحبت می کرد. یکی سفرها را بهانه می کند، یکی دیگر عدم کنترل سفرها. یکی از اهمیت انتشار داده های استانی خبر می داد، یکی به انتشار داده های کشوری بسنده می کرد. همه این عوامل دست به دست هم دادند تا ما نتوانیم به خوبی این اپیدمی را مهار کنیم.

این اپیدمیولوژیست ادامه داد: نکته دیگری که باید مورد توجه قرار گیرد این است که متاسفانه فرهنگ بسیار بدی داریم که در وقوع چنین مشکلاتی، "مردم" به عنوان اولین و مهمترین مقصر معرفی می شوند، اما در خیلی از کشورهای دنیا، دولت به عنوان اصلی ترین مقصر در عدم مهار یک بحران معرفی می شوند. در همین اپیدمی کووید ۱۹ هم به وضوح آن را دیدیم. عدم هماهنگی ها در مدیریت و کنترل این اپیدمی در سطح اول مدیریتی باعث شد به جای اینکه مسئولان بتوانند مردم را هدایت و راهنمایی کنند، در برخی موارد می دیدیم که این مردم بودند که به سیاستگذارن فشار می آورند تا اینکه پروتکل هایی را برای کاهش انتشار این اپیدمی ارائه کنند. عدم رعایت پروتکل‌های بهداشتی از سوی عده ای از مردم در خیلی از موارد توسط دولت بزرگنمایی می شد تا از مسئولیت بزرگی که بر گردن خودشان بود شانه خالی کنند. در همین موارد هم، حاکمیت می توانست جدی تر، مدیرتر، مدبرتر و بهتر عمل کند اما متاسفانه چنین اقداماتی مشاهده نشد.

این پژوهشگر دانشکده بهداشت دانشگاه تورنتو با تاکید بر اینکه دوره ای بودن، ناقص بودن، عدم هماهنگی ها، و عدم همراهی های سیاسی، مدنی و مذهبی در اجرای درست مداخلات بهداشتی عمومی از عللی است که باعث تکرار موج های بیماری می شود افزود: اگرچه سعی بر اجرای برخی مداخلات می شود، اما از آنجایی که این مداخلات نامنظم، غیر جامع، دوره ای و برای مدتی کوتاه بودند، و همه اقدامات با هم همراه نمی شوند، به همان موضوع موش داخل خانه تبدیل می شد که یک روز فکر می کردیم جلو آن را گرفته ایم اما روز دیگر از جایی دیگر سر در می آورد. برای اینکه انتظار داشته باشیم که پاسخ مناسبی از مداخلات در آینده داشته باشیم، باید مداخلات را از رویکرد "پشت سرهم" به رویکرد "همزمان و با هم" در آوریم که در این میان برخی از اقدامات را می توان بیش از پیش جلو برد و سریعتر نتیجه گرفت.

وی به برخی از این اقدامات اشاره کرد و به ایسنا گفت: از جمله این اقدامات با هزینه های کمتر و پاسخ دهی سریعتر می توان به مواردی همچون «فرهنگ سازی شست‌وشوی مکرر دست ها و کاهش تماس دست با صورت»، «پوشش ماسک از جلوی درب منزل تا برگشتن به منزل که لازمه آن فراهم کردن کافی ماسک های موثر است»، «تشویق روز افزون مردم به فاصله گذاری های اجتماعی و فیزیکی (البته که در مجامع بین المللی، تاکید روی فاصله گذاری فیزیکی است، اما باید روی هر دوی فیزیکی و اجتماعی برای مدتی قابل توجه در ایران تاکید کرد)»، «کاهش حضور افراد در مکان هایی که احتمال تجمع وجود دارد»، «تشویق به دورکاری برای شغل هایی که توانایی آن وجود دارد»، «تشویق مردم برای چک کردن روزانه سلامتی خود که در صورت داشتن هر گونه علائم بتوانند اقدمات مناسبی را انجام دهند» و «ارائه (یا افزایش ارائه) محلول های شست‌وشو الکلی در مکان های شلوغ و پر رفت و آمد» و ... اشاره کرد.

شکوهی با تاکید بر اینکه این اقدامات باید در سطح کشور اجرا شود (نسخه ای که باید برای کل کشور پیچید) ادامه داد: اما ممکن است برخی از این مداخلات در برخی استانها نسبت به برخی دیگر با شدت بیشتری در نظر گرفته شود. این بدان معنی است که باید استانها را در مدیریت این اپیدمی مستقل کرد و نمی توان همه کشور را برای مدیریت بهتر این عفونت به یک چشم نگاه کرد. استانها باید بتوانند مداخلاتی موثر متناسب با مردم آن استان در نظر بگیرند. رنگ بندی های قرمز و سبز و ... برای طبقه بندی استانها از همان اول اشتباه بود و از بکار گیری چنین عبارت‌هایی باید اجتناب می شد.

این اپیدمیولوژیست خطاب به دولتمردان توصیه کرد: داده های کشوری را در اختیار محققان دانشگاهی قرار دهید تا بهتر بتوانیم آنها را تجزیه و تحلیل کنیم و مدلهای علمی مستند بر داده های کشور خودمان را تولید کنیم. وزارت بهداشت (یا ستاد ملی مدیریت کرونا) داده های مرتبط با بیماری کووید را نه خود به شکلی علمی آنالیز می کند نه به محققان دانشگاهی این مجوز داده می شود که بهتر بتوانند روندها و الگوی بیماری در کشور را ترسیم کنیم.

وی در ادامه در پاسخ به این سوال "که چرا در کشوری مانند چین با جمعیت بالای خودش توانسته اند این بیماری را تا حدود زیادی کنترل کنند اما در ایران، آمریکا و برخی کشورهای اروپایی این بیماری هنوز تحت کنترل در نیامده است؟" و " چین چه اقدامات برتری نسبت به سایر کشورها انجام داده که توانسته این بیماری را بیشتر کنترل کند؟" به ایسنا گفت: ما اگر شدت مداخلات در چین را با سایر کشورهای دیگر مقایسه کنیم، متوجه این تفاوت ها در مدیریت و کنترل ایپدمی خواهیم بود. اگرچه به نظر می رسد که چین هم در شروع این اپیدمی مداخلات را کمی با تاخیر اجرا کرد (بر اساس گزارش های منتشر شده از چین)، اما زمانی که مداخلات را اجرایی کرد، سرعت عمل و شدت اقدامات در نوع خود بی سابقه بودند به شکلی که به آن به عنوان اقدامات تهاجمی قلمداد شدند.

شکوهی ادامه داد: کل شهر وهان در استان هوبای چین را قرنطینه کردند. بدان معنی که ممنوعیت های رفت و آمدی برای تمامی ساکنین شهر به غیر از شرایط اورژانسی را به حداقل رساندند. البته برای کاهش سرعت چنین اپیدمی هایی با سرعت بالای انتشار چنین اقداماتی نیاز بود، اما در کنار این اقدامات چین خیلی خوش شانس بود که اپیدمی به خارج از این استان سرایت نکرده بود. رویکردهای بکار گرفته در چین را نمی توان در سایر کشورهای دیگر اعمال کرد چرا که اپیدمی در خیلی از کشورهای دیگر غیر از چین از حالت متمرکز به حالت منتشره تبدیل شده بود.

این اپیدمیولوژیست دانشگاه تورنتو با اشاره به اینکه کشورهایی همچون کره جنوبی، تایوان، و هنگ کنگ با توجه به تجارب قبلی که از اپیدمی های «سارس» و «مرس» گرفته بودند، توانستند سریعتر اقدام کرده و مداخلات را در سطحی وسیع اجرا کنند گفت: به عبارتی، این کشورهای آسیای شرقی از همان روزهای اول شروع اپیدمی رویکردی فعال را پیش گرفتند در حالی که خیلی از کشورهای دیگر دنیا رویکردی منفعلانه را داشتند. در رویکرد فعال، نیروهایی بهداشتی و درمانی با افزایش تست ها و مداخلات، به دنبال افراد هنوز شناسایی نشده می گردند (افراد بدون علامت)، اما در رویکرد منفعلانه، مثل کشور خودمان، مسئولان بهداشتی در مراکز درمانی و بیمارستانی منتظر هستند که بیماران خودشان به آنها مراجعه کنند. در حالت منفعلانه، ویروس هنوز در سطح جامعه در حال انتشار است و نمی توان انتظار داشت که به این راحتی آن را کنترل کرد. چنین رویکرد منفعلانه ای در خیلی از کشورهای اروپایی و آمریکایی دیده می شد.

وی افزود: در حقیقت برای اینکه متوجه شویم کشورهای موفق چه کارهایی کردند که کشورهای غیر موفق مثل ایران، خیلی از کشورهای اروپایی و آمریکایی نتوانستند انجام دهند، چین نمی تواند مثال خوبی باشد. باید مثال‌ها را متوجه کشورهای آسیای شرقی همچون کره جنوبی، تایوان، هنگ کنگ، و سنگاپور کرد. باید بهتر باشد بپرسیم این کشورها چه اقداماتی کردند. این کشورها با افرایش تست های تشخیصی، تسریع در توزیع ماسک، ردیابی افراد مشکوک یا افرادی که با افراد مبتلا در ارتباط بوده اند، افزایش مراکز سیار و مراکز محله ای برای تشخیص موارد محتمل، و جداسازی فعال افراد مبتلا و قرنطینه افراد مشکوک توانستند تا حد بسیار زیادی اپیدمی را در همان روزها و یا ماههای اولیه کنترل کنند. کره جنوبی رویکردی موفق به اسم "تست، ردیابی، جداسازی، درمان" داشت که توانست به خوبی این اپیدمی را مهار کند.

این دکترای اپیدمیولوژی و آمار حیاتی با تاکید بر اینکه "درک کردن خطر"، "همراه کردن مردم با دستورالعمل های بهداشتی"، "اقدامات سریع"، "مداخلات جامع بهداشت عمومی"، "فعال سازی همزمان اقدامات کنترلی" و "شناسایی فعال موارد احتمالی" همراه با تجارب قبلی که از چنین اپیدمی هایی داشتند توانست به چنین کشورهایی کمک کنند که بهتر اپیدمی کرونا را مدیریت کنند خاطر نشان کرد: شاید عدم توجه به اهمیت مداخلات "بهداشت عمومی" به معنای واقعی از یک طرف، و تکیه بیش از حد به مداخلات "درمانی و بیمارستانی" از طرفی دیگر به عنوان مهمترین مشکلات کشورهای دیگر در مهار و کنترل این عفونت باشند.

شکوهی افزود: چند ماه پیش، بنده و همکارانم در یک مقاله کوتاه نحوه مدیریت و کنترل کرونا در کشورهای آسیای شرقی (مثل کره جنوبی، ویتنام، تایوان، و هنگ کنگ) را با کشورهای اروپایی و آمریکایی مقایسه کردیم و اشاره کردیم چرا کشورهای اسیایی شرقی به خوبی توانستند در کنترل این ایپدمی موفق عمل کنند اما خیلی از کشورهای دیگر خیر. کشورهای موفق آسیای شرقی همه در چند موضوع مشترک عمل کردند که یکی از آنها «اهمیت زمان در مدیریت چنین بحران‌های بهداشتی» بود. در سریعترین زمان اپیدمی کووید ۱۹ را به عنوان یک مشکل بهداشتی در نظر گرفتند. دیگر اینکه «راه حل های بهداشت عمومی را نسبت به راه حل های بیمارستانی ودرمانی در اولویت قرار دادند». مثلا کره جنوبی، در سریعترین زمان ممکن، تست های تشخیصی را گسترش داد، برنامه های غربالگری را در سطح گسترده ای اجرایی کرد، افراد بیمار را جدا و نظام مراقبت آن کشور افراد مشکوک را ردیابی کرد و آنها را در قرنطینه قرار داد.

وی ادامه داد: افزایش تست های تشخیصی برای کشور ویتنام حتی امکان پذیر نبود (بخاطر هزینه های بالای آن)، اما با پاسخ سریع در قبال جداسازی بیماران، ردیابی افراد مشکوک و قرنطینه آنها، پوشش گسترده و همگانی ماسک سعی کردند که انتقال، جابجایی و بار ویروس را در سطح جامعه کاهش دهند. این کشورها به خوبی می دانستند که پاشنه آشیل کنترل و مدیریت اپیدمی های با سرعت انتشار بسیار بالا، "شناسایی افراد بدون علامت" است در حالی که کشورهای اروپایی و آمریکایی روی خدمات بیمارستانی تمرکز داشتند. این اشتباه را ایران هم تکرار کرد به شکلی که همه بیمارستانها و مراکز درمانی را درگیر درمان (یا مدیریت در درمان) کرونا کرد. جدای از اینکه تخت خالی در بیمارستانها کمتر دیده می شود، این نوع رویکردهای نه چندان کارآمد باعث خستگی کادر درمان، خستگی مریض ها و دریافت کنندگان خدمات، خستگی مردم، و حتی خستگی مسئولان هم شده است.